韋 曉

(廣西壯族自治區(qū)羅城仫佬族自治縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 河池 546400)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是一組因各種原因引起冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板黏附、聚集和釋放，凝血系統(tǒng)激活形成血栓，并可伴有血管痙攣，引起血管管腔明顯狹窄或閉塞而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征[1]。臨床分型包括不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。ACS很容易發(fā)生心肌梗死或心源性猝死，預(yù)后極差，故及時(shí)有效地治療至關(guān)重要，筆者于2010年至2012年應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉治療ACS患者，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院心內(nèi)科2010年至2012年收治的ACS患者124例，入院時(shí)即向患者和家屬說明情況，并簽署知情同意書;所有病例臨床癥狀、心電圖檢查和心肌酶學(xué)改變均符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)。均排除年齡小于21歲或大于80歲者;體重小于50 kg;1個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中或1年內(nèi)有出血性腦卒中病史者;活動(dòng)性潰瘍或活動(dòng)性出血者;收縮壓大于200 mmHg和(或)舒張壓大于120 mmHg;血清肌酐大于20 mg/L;血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L者;嚴(yán)重貧血。其中男74例，女50例;年齡34～72歲，平均(51±3．7)歲。其中 UAP 100例，NSTEMI 24例。隨機(jī)分為治療組64例，對(duì)照組60例。兩組患者的年齡、性別、心功能狀況、并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

兩組患者均給予低流量吸氧、臥床休息、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)給予抗血小板、抗凝、β－受體阻滯劑、硝酸酯、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯制、調(diào)脂、極化液等綜合治療。治療組加用磺達(dá)肝癸鈉2．5 mg/d(葛蘭素史克投資有限公司，注冊(cè)證號(hào) H20080111，規(guī)格為 0．5 mL ∶2．5 mg)，皮下注射，每日1次，連用7 d。觀察兩組患者治療1周后臨床治療效果及隨訪4個(gè)月患者疾病進(jìn)展?fàn)顩r及心臟事件的發(fā)生情況(包括心絞痛、心肌梗死、心源性猝死)。

1．3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效:治療后心絞痛發(fā)作明顯減少或消失，心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?有效:心絞痛發(fā)作頻率減少50%以上，發(fā)作程度減輕，硝酸酯藥物應(yīng)用減少，發(fā)作心電圖ST－T缺血程度改善;無效:心絞痛發(fā)作頻率、程度無好轉(zhuǎn)或加重，心電圖ST－T缺血程度無改善?？傆行?顯效+有效。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 14．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，率的比較用 χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。隨訪4個(gè)月，治療組心絞痛再發(fā)住院4例，無心源性猝死病例，未發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者;對(duì)照組心絞痛再發(fā)住院10例，心源性猝死2例，再發(fā)急性心肌梗死4例，兩組比較差異有顯著性(P ＜0．05)。

表1 兩組患者療效比較[(例)%]

3 討論

ACS是由不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂引起血栓形成，此過程可由凝血酶介導(dǎo)，依賴血小板作用[2]。因此，抗凝和抗血小板治療成為ACS治療中最重要的措施之一。目前多主張聯(lián)合用藥的綜合治療，如利用硝酸酯類藥物能夠明顯改善患者的心肌缺血癥狀，應(yīng)用β－受體阻滯劑及鈣拮抗劑，減慢心率及減少心肌耗氧量，極化液保護(hù)心肌，抗血小板的集聚及改善血液的高凝狀態(tài)，減少因血栓形成引起的動(dòng)脈閉塞。

磺達(dá)肝癸鈉是一種新的人工合成的具有選擇性的Ⅹa因子抑制劑，作用靶點(diǎn)具有高度特異性，通過與抗凝血酶(AT)的可逆性結(jié)合而發(fā)揮其抗凝作用，相對(duì)分子質(zhì)量為1 728 D，僅作用于Ⅹa因子但不作用于Ⅱa因子。臨床試驗(yàn)證據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的抗凝藥物比較，磺達(dá)肝癸鈉在有效降低非ST段抬高型ACS患者血栓事件的同時(shí)，明顯減少出血的發(fā)生，從而使因出血引起的死亡率大大降低。相比低分子肝素及普通肝素，磺達(dá)肝癸鈉存在以下優(yōu)點(diǎn):1)作用機(jī)制方面，磺達(dá)肝癸鈉的作用機(jī)制與普通肝素和低分子肝素不同，其對(duì)于組織因子途徑抑制物沒有影響[3]，不能抑制血小板的聚集，并且也不與血小板因子4發(fā)生相互作用，故臨床罕有血小板減少癥發(fā)生。2)抗凝作用方面，磺達(dá)肝癸鈉皮下給藥后，呈劑量依賴性曲線的特點(diǎn)抑制血栓的形成和進(jìn)展，并且其僅導(dǎo)致活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)或凝血酶原時(shí)間(PT)輕度延長，并不影響抗凝血酶水平和出血時(shí)間。在血漿治療濃度范圍內(nèi)，磺達(dá)肝癸鈉的濃度與其對(duì)凝血酶生成抑制幅度呈線性相關(guān)。但與肝素不同，其對(duì)凝血酶生成的抑制可達(dá)到一定水平，因此對(duì)因子Ⅹa的高度特異性的抑制可減少凝血酶的生成，但并不完全阻止其生成，從而防止了過度抗凝。3)藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面，磺達(dá)肝癸鈉主要以原型由腎臟緩慢清除(65% ～77%)，故用藥方便，可每天1次給藥，其血漿半衰期大約17 h，老年人可延長到21 h。故應(yīng)用藥物后，3～4 d后達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度，并且磺達(dá)肝癸鈉不通過肝臟的細(xì)胞色素P450酶代謝[4]，而治療心血管疾病的多種藥物，如阿司匹林、華法林、地高辛、辛伐他汀等，均經(jīng)過P450代謝[5－6]，因此應(yīng)用黃達(dá)肝癸鈉較少存在藥物的相互作用[7]，從而減少藥物在體內(nèi)的蓄積，保證同時(shí)應(yīng)用多種藥物患者的用藥安全。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，治療組加用磺達(dá)肝癸鈉治療后臨床療效明顯改善，顯效率、總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0．05)。隨訪過程還發(fā)現(xiàn)，治療組心臟事件的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明磺達(dá)肝癸鈉不僅能改善ACS的近期治療效果，而且遠(yuǎn)期療效也較好，能減少心臟事件的發(fā)生，能明顯改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。

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