吳群華等

[摘要] 目的 探討護(hù)理干預(yù)對中心外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）患者依從性和并發(fā)癥的影響。方法 選擇2012年1月-2013年12月120例門診PICC患者作為觀察對象，其中64例實(shí)施一般PICC置管常規(guī)護(hù)理并進(jìn)行出院健康教育設(shè)為對照組，56例除實(shí)施一般PICC置管常規(guī)護(hù)理外還進(jìn)行心理疏導(dǎo)、健康教育和門診隨訪等護(hù)理干預(yù)措施設(shè)為觀察組，采用自制調(diào)查問卷對患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 觀察組患者依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組發(fā)生導(dǎo)管阻塞、感染、導(dǎo)管破損等并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，對照組為12.5%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。 結(jié)論 有效的護(hù)理干預(yù)能提高PICC患者的依從性，降低置管后并發(fā)癥的發(fā)生率，為整個(gè)化療過程提供有效的靜脈保障，同時(shí)也提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] PICC置管；護(hù)理干預(yù)；依從性

[中圖分類號] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）27-0069-04

[Abstract] Objective To probes into the impact of care intervention by the peripheral vein piercing center vein buy tube（picc） patients on adherence and complications. Methods Choose 120 cases of outpatient service PICC patients as observation objects from January 2012 in December 2013， with 64 cases of the implementaion of the general PICC buy conventional tube and care for health education from the hospital for the control group， in addition to the set of 56 example look at the implementation of the general PICC buy tube care outside， the comb guide for mental health， education and outpatient service such as follow-up care interventions， USES the homemade questionnaires to patients with an investigation. Results Watch adherence set of patients with higher than the control group， there were differences statistical significance （P<0.05）， Watch group happen cathter blocking， infection， catheter damaged complications such as incidence 3.57%， the control group to 12.5%， two group of comparison， there were differences statistical significance（P<0.05）. Conclusion Effective care intervention can improve the patient，spicc adherence， reduce buy tube complications after the incidence， for the entire process chemotherapy provide effective vein of security， but also improve the patients quality of life.

[Key words] PICC buy tube； Care intervention； Adherence

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插入導(dǎo)管，其尖端定位于上腔靜脈的方法。PICC近年來廣泛應(yīng)用于全胃腸外營養(yǎng)、化療、大手術(shù)、中長期輸液治療及連續(xù)麻醉用藥的患者，具有安全方便、留置時(shí)間長、易于操作等優(yōu)點(diǎn)。惡性腫瘤患者治療周期長、需長期輸液，PICC的應(yīng)用為其開辟了一條新的靜脈途徑?；熕幬锍０橛休^嚴(yán)重的毒副作用，增加了患者靜脈滲漏性損傷及靜脈炎的痛苦，往往會影響患者下一個(gè)周期的治療。PICC置管不僅可避免反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦，還可避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，保證化療過程的順利完成，如今在臨床應(yīng)用廣泛[1，2]。由于患者化療后需要間隔2～3周，因此在化療間歇期患者能遵囑進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理和導(dǎo)管自我維護(hù)，是決定導(dǎo)管能否安全留置的關(guān)鍵，同時(shí)對患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率具有一定的影響[3]。本研究對觀察組化療間歇期PICC置管患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2012年1月～2013年1月64例化療間歇期行PICC常規(guī)門診護(hù)理患者作為對照組，選擇2013年2～12月56例行門診PICC置管護(hù)理干預(yù)患者作為觀察組。兩組患者在年齡、性別、文化程度、認(rèn)知狀態(tài)、腫瘤類別、血常規(guī)、凝血時(shí)間、肝腎功能等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，且患者一般狀態(tài)良好，排除嚴(yán)重精神障礙性疾病、語言表達(dá)障礙、生活不能自理患者，兩組一般情況見表1。endprint

1.2 護(hù)理干預(yù)

對照組行常規(guī)PICC置管護(hù)理，觀察組則予以心理疏導(dǎo)、健康教育和出院隨訪等護(hù)理干預(yù)措施，具體包括：①良好溝通。在進(jìn)行PICC置管前，多數(shù)患者對置管的原因及導(dǎo)管頭端近心臟等存在一定的恐懼，同時(shí)導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間較長，患者擔(dān)心其可能產(chǎn)生副作用等，針對不同患者的具體心理支持情況進(jìn)行溝通和宣教，并制作PICC護(hù)理常規(guī)宣傳冊，配合圖片資料等形式，使患者及家屬理解PICC置管的基本常識，護(hù)理人員有針對性地對個(gè)別患者的疑問和顧慮等進(jìn)行詳細(xì)的解釋，對PICC置管可能發(fā)生的并發(fā)癥予以客觀科學(xué)分析，并運(yùn)用成功的案例對患者進(jìn)行正面強(qiáng)化教育，這樣可以讓患者逐漸產(chǎn)生“自己人”效應(yīng)。由于PICC置管時(shí)間長，對維護(hù)期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用十分擔(dān)心，護(hù)理人員應(yīng)熟悉相關(guān)疾病的醫(yī)保支付優(yōu)惠政策和報(bào)銷比例，減輕患者及家屬的顧慮心理，配合置管期間的自我維護(hù)和規(guī)范護(hù)理，延長導(dǎo)管的留置時(shí)間，減少并發(fā)癥。鼓勵(lì)患者家屬給予患者精神支持和鼓勵(lì)，積極參與自我護(hù)理，讓患者感受到被重視。②維護(hù)宣教。為了強(qiáng)化患者自我觀察方式和方法，護(hù)理人員可以通過宣教單和操作手冊，隨時(shí)供患者及家屬閱讀，同時(shí)告知患者如何學(xué)會自我觀察PICC置管后的不良反應(yīng)與癥狀，如是否出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲液、滲血，穿刺血管是否出現(xiàn)紅腫熱痛和酸脹等不適感覺，貼膜粘貼是否出現(xiàn)瘙癢、氣泡等情況；在日常生活中，指導(dǎo)患者按規(guī)范要求行PICC置管穿刺側(cè)手臂的正?；顒?dòng)，如簡單的家務(wù)工作、持重物時(shí)不宜超過3kg，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)可促進(jìn)康復(fù)。在進(jìn)行穿刺部位清潔時(shí)，要注意保持穿刺部位的干燥，防止局部感染，避免銳器劃傷導(dǎo)管和壓迫穿刺血管；著衣宜選擇比較寬松的衣服，指導(dǎo)如何正確使用保護(hù)套。上述宣教活動(dòng)需要反復(fù)進(jìn)行，不斷對患者進(jìn)行強(qiáng)化，提高患者對導(dǎo)管的自我維護(hù)能力和認(rèn)知能力，出院時(shí)將患者導(dǎo)管的基本情況、門診維護(hù)手冊、健康宣教手冊等發(fā)放給患者，并做好相應(yīng)的導(dǎo)管維護(hù)記錄，便于患者出院后在門診能夠按要求進(jìn)行規(guī)范護(hù)理，幫助患者從思想上認(rèn)識到自身對PICC置管預(yù)防感染、降低并發(fā)癥和促進(jìn)自我恢復(fù)的重要性。③強(qiáng)化干預(yù)。及時(shí)了解患者的心理社會支持狀況，尤其對性格內(nèi)向、不善言辭、文化程度不高患者應(yīng)加強(qiáng)溝通，及時(shí)找出患者可能存在的思想誤區(qū)，掌握患者對導(dǎo)管維護(hù)重要性的認(rèn)識程度，對一些特殊的患者要反復(fù)宣教、耐心演示，提高患者遵醫(yī)行為和依從性，在門診導(dǎo)管護(hù)理后發(fā)放聯(lián)系卡以方便患者與醫(yī)務(wù)人員保持聯(lián)系，護(hù)理人員定期對患者導(dǎo)管自我維護(hù)知識掌握和遵醫(yī)囑情況進(jìn)行追蹤，了解患者對導(dǎo)管維護(hù)依從性狀況，便于制定相應(yīng)的干預(yù)措施。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

PICC技術(shù)能夠避免因長期輸液或輸注高濃度、強(qiáng)刺激性藥物而帶來的血管損害，也可以減輕反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，但護(hù)理維護(hù)不當(dāng)極易引發(fā)血栓、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞和血流感染等并發(fā)癥。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院制定的PICC置管護(hù)理金標(biāo)準(zhǔn)[4]和PICC整體管理模式，成功將置管后各類并發(fā)癥的發(fā)生率控制在4.8%以下，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國內(nèi)外的同類數(shù)據(jù)。對于血管重度損傷、嚴(yán)重水腫、重度皮損患者而言，PICC導(dǎo)管就是他們的“生命線”。本調(diào)查采用自制調(diào)查問卷對患者自身對PICC管日常維護(hù)的依從性進(jìn)行調(diào)查，問卷共包括七個(gè)問題，其中包括六項(xiàng)有關(guān)導(dǎo)管維護(hù)的問題和一項(xiàng)是否出現(xiàn)并發(fā)癥的問題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組依從性比較

觀察組患者在遵循導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間、正確日常自我維護(hù)等方面依從性高于對照組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生導(dǎo)管阻塞、感染、導(dǎo)管破損、管道堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生率為3.57%，對照組為12.5%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

化療是延長惡性腫瘤患者生存時(shí)間、提高生存質(zhì)量的重要手段，靜脈輸液是化療的主要途徑，由于化療藥物多是化學(xué)和生物堿制劑，很容易導(dǎo)致血管硬化、血管彈性降低；外周淺靜脈穿刺后容易發(fā)生藥液輸注不暢和藥液外滲，有關(guān)研究文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，靜脈輸液導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生率為60%～78%，與傳統(tǒng)淺靜脈反復(fù)穿刺給藥相比，PICC置管可以減少對患者反復(fù)穿刺的痛苦，減少對血管的刺激，降低化療藥物外滲的幾率[5-8]，同時(shí)由于其安全性、操作簡便的特點(diǎn)在臨床使用廣泛，是靜脈途徑化療的最佳方式，但只有科學(xué)規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)才能充分發(fā)揮PICC管在腫瘤治療中的作用，患者導(dǎo)管維護(hù)依從性高低與導(dǎo)管長期、有效使用率直接相關(guān)，患者依從性不高的原因存在幾個(gè)方面：①護(hù)理人員沒有履行好導(dǎo)管維護(hù)的告知與宣教，對患者的顧慮沒有進(jìn)行有效的溝通，或告知不到位導(dǎo)致患者未完全理解，因此容易導(dǎo)致患者不配合或被動(dòng)接受治療[9， 10]。②雖然履行告知義務(wù)和詳細(xì)的宣教，但受到患者文化水平和年齡等影響，患者很難通過一次宣教就可以理解導(dǎo)管留置的目的和意義，導(dǎo)致患者沒有完全掌握宣教內(nèi)容或掌握程度不夠[11]。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者在化療間歇期按時(shí)到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行管道維護(hù)，指導(dǎo)患者帶管肢體的日?；顒?dòng)規(guī)范，并告知出現(xiàn)哪些情況必須及時(shí)緊急處理。③患者及家屬缺乏醫(yī)學(xué)常識，認(rèn)為經(jīng)過住院治療后患者已無大礙，因此不必遵醫(yī)囑進(jìn)行置管維護(hù)，未認(rèn)識到導(dǎo)管維護(hù)的重要性，擅作主張，就近到私人診所或不按時(shí)維護(hù)，導(dǎo)致導(dǎo)管破損、導(dǎo)管感染和堵塞等情況時(shí)有發(fā)生[12-14]。④患者家庭成員的理解與支持、地域文化差異、經(jīng)濟(jì)因素等都會影響患者依從性。因此在護(hù)理干預(yù)中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)的干預(yù)，提前篩選和綜合判斷病例入選標(biāo)準(zhǔn)，確定是否適于納入觀察[15-18]。護(hù)理干預(yù)手段包括完善的《護(hù)理健康教育手冊》、規(guī)范的《PICC導(dǎo)管使用指南》，并在出院隨訪中通過PICC護(hù)理視頻教育片等方式更加形象生動(dòng)地對患者做好健康管理指導(dǎo)，可以提高患者PICC置管維護(hù)的依從性，護(hù)理人員應(yīng)讓患者熟練掌握維護(hù)手冊上的導(dǎo)管維護(hù)要點(diǎn)，并能作相應(yīng)的動(dòng)作演示，從而提高患者自我對導(dǎo)管維護(hù)的重視程度，經(jīng)過有效的護(hù)理干預(yù)，觀察組患者的依從性明顯提高[19-21]。PICC作為一項(xiàng)有創(chuàng)的護(hù)理操作，長期置管后護(hù)理不規(guī)范會導(dǎo)致相關(guān)的安全問題，如感染、導(dǎo)管堵塞、斷裂等，不僅影響了腫瘤患者治療的進(jìn)程，甚至帶來意外的不良事件和安全隱患，護(hù)理人員指導(dǎo)患者及家屬掌握對PICC管日常維護(hù)知識和正確的自我觀察方法，通過護(hù)理干預(yù)使PICC并發(fā)癥的發(fā)生率從12.5%下降到3.57%，提高PICC的臨床應(yīng)用價(jià)值[22]。endprint

本調(diào)查研究得出，有效的護(hù)理干預(yù)能夠提高PICC置管患者對導(dǎo)管維護(hù)依從性的認(rèn)識，掌握日常導(dǎo)管維護(hù)的正確知識，提高留置導(dǎo)管期間的生活質(zhì)量，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，為整個(gè)化療過程提供可靠的靜脈途徑，減少了各類并發(fā)癥的發(fā)生，提高PICC置管患者的自我管理和自我維護(hù)意識是保證PICC置管成功留置的重要保證，患者在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中的自我參與意識明顯提高，體現(xiàn)了“以病人為中心”的護(hù)理理念，遵循了羅杰斯的人整體學(xué)護(hù)理理論，也是現(xiàn)代生物-醫(yī)學(xué)模式在PICC置管中的有效運(yùn)用，提高患者的依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高PICC置管患者的生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-02-25）endprint

本調(diào)查研究得出，有效的護(hù)理干預(yù)能夠提高PICC置管患者對導(dǎo)管維護(hù)依從性的認(rèn)識，掌握日常導(dǎo)管維護(hù)的正確知識，提高留置導(dǎo)管期間的生活質(zhì)量，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，為整個(gè)化療過程提供可靠的靜脈途徑，減少了各類并發(fā)癥的發(fā)生，提高PICC置管患者的自我管理和自我維護(hù)意識是保證PICC置管成功留置的重要保證，患者在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中的自我參與意識明顯提高，體現(xiàn)了“以病人為中心”的護(hù)理理念，遵循了羅杰斯的人整體學(xué)護(hù)理理論，也是現(xiàn)代生物-醫(yī)學(xué)模式在PICC置管中的有效運(yùn)用，提高患者的依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高PICC置管患者的生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-02-25）endprint

本調(diào)查研究得出，有效的護(hù)理干預(yù)能夠提高PICC置管患者對導(dǎo)管維護(hù)依從性的認(rèn)識，掌握日常導(dǎo)管維護(hù)的正確知識，提高留置導(dǎo)管期間的生活質(zhì)量，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，為整個(gè)化療過程提供可靠的靜脈途徑，減少了各類并發(fā)癥的發(fā)生，提高PICC置管患者的自我管理和自我維護(hù)意識是保證PICC置管成功留置的重要保證，患者在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中的自我參與意識明顯提高，體現(xiàn)了“以病人為中心”的護(hù)理理念，遵循了羅杰斯的人整體學(xué)護(hù)理理論，也是現(xiàn)代生物-醫(yī)學(xué)模式在PICC置管中的有效運(yùn)用，提高患者的依從性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高PICC置管患者的生存質(zhì)量。

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