肖瑾瑛等

[摘要] 目的 應(yīng)用根本原因分析法找出導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性低的根本原因，評價針對根本原因所采取的干預(yù)措施的效果。 方法 運用根本原因分析法，分析醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性的直接原因，再找出根本原因，根據(jù)根本原因采取有針對性的干預(yù)措施，通過措施改進(jìn)提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性。 結(jié)果 干預(yù)后手衛(wèi)生依從性從25.73%提高到42.79%（P<0.01），WHO五洗手時機(jī)依從率比較，接觸患者前、接觸患者后、無菌操作前三組在干預(yù)前后有顯著性差異（P<0.05），接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后兩組比較無差異。 結(jié)論 用根本原因分析法找出導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性低的根本原因，所采取的干預(yù)措施有針對性，能有效提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性。

[關(guān)鍵詞] 根本原因分析法；醫(yī)護(hù)人員；手衛(wèi)生；依從性

[中圖分類號] R187 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）29-0105-04

Apply root cause analysis to improve hand hygiene compliance of the medical personnel

XIAO Jinying1 LIU Yuxin1 HU Chunhua2 PANG Shuijiao1

1.Department of Nursing，the Affiliated Hospital of Jinggangshan University，Ji`an 343000，China； 2.Hospital Infection Manage Department，the Affiliated Hospital of Jinggangshan University， Ji`an 343000，China.

[Abstract] Objective This article seeks to apply root cause analysis （RCA） to identify the fundamental cause of low hand hygiene compliance among medical personnel， and try to evaluate the effect of interventions. Methods Using RCA method to analyze the direct cause of hand hygiene compliance among medical personnel ，and then find out the root cause of it. Its expected that the hand hygiene compliance of medical personnel shall be improved through proposed interventions. Results After the intervenetions，the rate of hand hygiene compliance from 25.73% to 42.79%（P<0.01）. Comparison with the actual rates of WHO five times hand washing， there were notable differences（P<0.05） in observation ofcontacting patient beforehand， contacting patient afterwards and prior to aseptic operations through three interventions. In fact， there were no differences between contacting the patients blood and body fluids and contacting the patients surroundings afterwards. Conclusion Using RCA methods to search for the root cause of low hand hygiene compliances among medical personnel. Through proposed interventions，hand hygiene compliances of medical personnel could be enormously improved.

[Key words] Root cause analysis； Medical personnel； Hand hygiene；Compliance

醫(yī)院感染是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所面臨的重大難題之一，眾多的研究均已表明醫(yī)院環(huán)境中的病原體可通過醫(yī)務(wù)人員的手傳播給患者或在不同患者之間傳播。手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，但手衛(wèi)生的依從性一直很不樂觀，全球的手衛(wèi)生依從性平均38.7%[1-3]。我國醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性普遍偏低，僅為20.0%～60.0%[4，5]。如何提高手衛(wèi)生依從性、降低醫(yī)院感染發(fā)生率已成為醫(yī)院感染管理最關(guān)注的難題之一。為有效提高我院醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性，2013年10月～2014年2月我院感染科聯(lián)合護(hù)理部應(yīng)用管理工具——根本原因分析法（RCA），找出導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性低的根本原因，針對原因采取干預(yù)措施取得了良好效果。根本原因分析法是一個找出導(dǎo)致操作變異的直接原因，并從眾多的直接原因中發(fā)掘出根本原因，根據(jù)根本原因采取有針對性的干預(yù)措施，并評價效果[6]。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 組建項目團(tuán)隊endprint

項目團(tuán)隊由輔導(dǎo)員（省內(nèi)知名院感專家）、醫(yī)院感染管理專職人員、護(hù)理部醫(yī)院感染管理小組成員11人組成。

1.2 問卷調(diào)查

采用頭腦風(fēng)暴法制定手衛(wèi)生依從性問卷調(diào)查表，問卷調(diào)查表包括被調(diào)查者的基本信息、手衛(wèi)生相關(guān)知識、不洗手的原因、洗手重要性認(rèn)識、手衛(wèi)生文化等方面內(nèi)容。問卷調(diào)查表經(jīng)五位院感專家修改審核，并組織項目組成員進(jìn)行問卷調(diào)查法與直接觀察法的培訓(xùn)，力求標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。項目組成員發(fā)放手衛(wèi)生依從性問卷調(diào)查表672份，收回有效問卷660份，有效率為98%。

1.3 手衛(wèi)生指征及洗手依從性調(diào)查設(shè)計

對WHO手衛(wèi)生指南推薦的5個手衛(wèi)生時刻[7]：“接觸患者前”，“進(jìn)行無菌操作前”，“接觸患者血液體液后”，“接觸患者后”及“接觸患者周圍環(huán)境后”。對門診、醫(yī)技、住院部呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科、普外科、骨科等部門在干預(yù)前、干預(yù)后三個月采用單盲直接觀察法進(jìn)行隨機(jī)監(jiān)測一周，每位被觀察對象只記錄一次觀察結(jié)果，對接觸不同患者間洗手只記錄為接觸后面的患者前洗手一次，不重復(fù)記錄接觸前一位患者后洗手。

1.4 率與百分比計算方法

1.4.1 手衛(wèi)生依從率 手衛(wèi)生依從率（%）=醫(yī)務(wù)人員在某手衛(wèi)生時刻下實際執(zhí)行手衛(wèi)生的例數(shù)/醫(yī)務(wù)人員在該手衛(wèi)生時刻下應(yīng)該執(zhí)行的手衛(wèi)生例數(shù)×100%。

1.4.2 原因百分比 原因百分比（%）=該因素出現(xiàn)次數(shù)/所有因素出現(xiàn)次數(shù)的總和×100%。

1.5 確認(rèn)根本原因

1.5.1 先找出直接原因 利用頭腦風(fēng)暴法及文獻(xiàn)回顧找出造成手衛(wèi)生依從性低的原因，對眾多原因進(jìn)行梳理，歸納出四個大要因11個小要因（直接原因），采用“魚骨圖”表達(dá)，見圖1。

1.5.2 從直接原因中再找出重要原因 問卷調(diào)查顯示：手衛(wèi)生文化氛圍較差；無監(jiān)督提醒制度；患者多、工作忙；不知曉手衛(wèi)生指征；洗手池太遠(yuǎn)，不方便；未配備快速洗手液六個方面影響因素出現(xiàn)次數(shù)累加百分比為80.14%，見表1。根據(jù)二八法則[8]原理以上六個方面成為影響手衛(wèi)生依從性的主要原因。

1.5.3 從以上六個方面的主要原因中確認(rèn)根本原因 造成手衛(wèi)生依從性低的六個主要原因中：患者多、工作忙問題盡管占15.79%，但醫(yī)院不可能阻止患者就醫(yī)，目前我們無法解決這個問題，因此不能作為導(dǎo)致手衛(wèi)生低的根本原因。最終確認(rèn)導(dǎo)致手衛(wèi)生依從性低的根本原因有五項：①手衛(wèi)生文化氛圍較差；②無監(jiān)督提醒制度；③不知曉手衛(wèi)生指征；④洗手池太遠(yuǎn)，不方便；⑤未配備快速洗手液。

1.6 干預(yù)措施

1.6.1 營造手衛(wèi)生文化氛圍及重視洗手 依托2013年國際洗手日我院舉辦了以“洗洗手、病菌走”為主題的手衛(wèi)生活動周， 活動內(nèi)容包括制作手衛(wèi)生相關(guān)展板；手衛(wèi)生千人簽字儀式；活動現(xiàn)場由院領(lǐng)導(dǎo)帶頭示范六步洗手法；播放手衛(wèi)生教學(xué)視頻；六步洗手法有獎比賽；聘請專家進(jìn)行手衛(wèi)生相關(guān)知識培訓(xùn)等，營造手衛(wèi)生文化氛圍，樹立“院感控制，人人有責(zé)”的理念。

1.6.2 提高醫(yī)務(wù)人員正確洗手率 在每個洗手池墻面上張貼 “六步洗手法”示意圖，提示醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行正確的洗手方法。提高手衛(wèi)生執(zhí)行率的措施如下：①在每個治療車、病歷車、門診醫(yī)生診查桌、醫(yī)技操作臺上放置溫馨提示牌，如“您洗手了嗎？”“洗洗手，病菌走”等提示語；②門診診察室、醫(yī)技科室每個操作臺上均配置快速手衛(wèi)生洗手液；③鼓勵患者參與醫(yī)療安全預(yù)防感染，對住院患者及其家屬進(jìn)行院感知識宣教，提高其對醫(yī)院感染預(yù)防的參與意識，告之患者在醫(yī)務(wù)人員做診查和治療前提醒醫(yī)務(wù)人員洗手。并把院感知識宣教作為患者健康教育的主要內(nèi)容之一。項目組將手衛(wèi)生相關(guān)知識內(nèi)容制作成小手冊下發(fā)，人手一冊隨身攜帶。各科院感小組成員利用晨會輪流提問醫(yī)護(hù)人員，以便人人掌握。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用百分比描述手衛(wèi)生的影響因素，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前后WHO五洗手時機(jī)手衛(wèi)生依從率比較 ：接觸患者前、接觸患者后、無菌技術(shù)操作前三組在干預(yù)前后有顯著性差異（P<0.05），接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后兩組間無差異。干預(yù)后手衛(wèi)生依從率從25.73%提高到42.79%，干預(yù)后手衛(wèi)生依從性明顯高于干預(yù)前，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

表1 660份問卷調(diào)查手衛(wèi)生依從性低原因的百分比及累加百分比（%）

3 討論

3.1 依從性分析

根據(jù)加拿大感染控制網(wǎng)站統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)，將手衛(wèi)生依從性分為4等，依從性≥75.00%為優(yōu)秀，50.00%～74.00%為中等以上，25.00%～49.00%為中等以下，<25.00%為很差[9]。研究表明一項成功的手衛(wèi)生干預(yù)活動可以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性[10，11]。干預(yù)后我院醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性從25.73%上升到42.79%（P<0.01），有顯著性差異，但仍處于中等以下水平。

3.2 干預(yù)前后WHO五洗手時機(jī)執(zhí)行率分析

660份問卷調(diào)查顯示有599人占90.76%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為無監(jiān)督提醒制度。在醫(yī)療過程中，患者可以成為有效的監(jiān)督者，中國醫(yī)院協(xié)會也鼓勵患者參與醫(yī)療安全作為保障患者安全的目標(biāo)之一，在衛(wèi)生部頒發(fā)的2011年版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則中，將患者參與列為保證患者安全的一項重要內(nèi)容。長久以來，患者被看作是醫(yī)療服務(wù)被動接受者，但實際上患者能夠在規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險中發(fā)揮重要作用?；颊邊⑴c醫(yī)院感染控制方面的重要性也得到了學(xué)術(shù)界的一致認(rèn)可，其作用也得到證實[12，13]。本研究表明監(jiān)督提醒制度的落實在接觸患者前，患者提醒醫(yī)護(hù)人員洗手，手衛(wèi)生依從性從3%提高到44.78%，效果明顯。大多數(shù)門診醫(yī)生、輔助科室醫(yī)生認(rèn)為患者多、工作忙，檢查一個患者到洗手池洗一次手太浪費時間了，針對這個原因，采取了在每個門診診察室、醫(yī)技科室每個操作臺上均配置快速手衛(wèi)生洗手液，接觸患者后手衛(wèi)生依從性從8.9%提高到30.12%，干預(yù)前后有顯著性差異（P<0.05）。盡管采取了可行性的干預(yù)措施，但實際操作過程中的執(zhí)行力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。如接觸患者周圍環(huán)境后手衛(wèi)生依從性干預(yù)前后比較無可比性。因此，需要我們的醫(yī)院感染管理團(tuán)隊繼續(xù)深入研究和實踐，不斷創(chuàng)新管理理念，積極引導(dǎo)。endprint