劉 凡，李 瑛，王友麗，楊 石，何文錦，石 永

(重慶市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400011)

增強(qiáng)型體外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一種無創(chuàng)性心血管輔助循環(huán)裝置，主要是在心室舒張期通過對(duì)人體下半身包裹氣囊的序貫加壓，使舒張期壓力升高，從而增加心臟舒張期灌注，改善心肌缺血。EECP早期主要用于冠脈介入治療和強(qiáng)化的藥物治療后療效欠佳的頑固性心絞痛患者［1，2］。近年研究表明［3～6］，體外反搏不僅能改善心絞痛發(fā)作次數(shù)，延長誘發(fā)心肌缺血的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，對(duì)合并有左心功能不全的心絞痛患者也能起到較好的治療作用，可改善患者左心功能，增加活動(dòng)耐量，目前已成為慢性心力衰竭的治療手段之一，但對(duì)老年性慢性心力衰竭患者的療效及安全性評(píng)估的報(bào)道還較少。本研究以老年慢性收縮性心力衰竭患者為研究對(duì)象，以規(guī)范化心力衰竭藥物治療和體外反搏為治療方式，采用隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)方法，觀察體外反搏對(duì)老年慢性收縮性心力衰竭的療效及安全性，并探討其可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選2010年2月至2013年12月在我院住院的老年慢性收縮性心力衰竭患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為體外反搏組和對(duì)照組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡65～80歲;②慢性心力衰竭病程≥2年;③EF值小于50%;④心功能II～I(xiàn)II級(jí)(NYHA分級(jí));⑤自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①中至重度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;②夾層動(dòng)脈瘤;③顯著的肺動(dòng)脈高壓;④各種出血性疾病或出血傾向，或用抗凝劑，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)＞2.0;⑤瓣膜病、先天性心臟病;⑥活動(dòng)性靜脈炎、靜脈血栓形成;⑦反搏肢體有感染灶;⑧未控制的過高血壓(≥180/110 mmHg);⑨未控制的心律失常;⑩急性心力衰竭;○11嚴(yán)重的下肢動(dòng)脈閉塞性病變;○12急性心肌梗死3個(gè)月內(nèi)。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 兩組患者均依據(jù)中國慢性心力衰竭診斷治療指南(2007)進(jìn)行規(guī)范化常規(guī)藥物治療。反搏組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，加用EECP治療，每日1次，每次1小時(shí)，每周5天，共7周。累計(jì)反搏時(shí)數(shù)35小時(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前及治療3個(gè)月后，進(jìn)行心臟彩超檢查，完成LVEF值和LVEED值測定、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEED);②N末端-腦鈉肽前體(NT-proBNP)及6分鐘步行距離等指標(biāo);③反搏組加測體外反搏后2 h和24 h血漿NT-proBNP值;④治療3月后再次對(duì)所有患者進(jìn)行NYHA心功能分級(jí)評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)、重復(fù)測量資料方差分析;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NT-proBNP值比較 反搏組首次EECP后2 h，血漿NT-proBNP水平較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但24 h后降至基線水平。治療3月后，兩組血漿NT-proBNP水平較治療前均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);反搏組血漿NT-proBNP水平比對(duì)照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組治療3月后LVEF值、LVEED值、6分鐘步行距離及NYHA心功能分級(jí)比較 3個(gè)月后反搏組LVEF值較治療前明顯增加，且明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療后6分鐘步行距離值均較治療前明顯增加，且治療后反搏組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。經(jīng)過3個(gè)月治療后，對(duì)照組心功能II級(jí)15例，心功能III級(jí)5例;反搏組心功能I級(jí)4例，心功能II級(jí)13例，心功能III級(jí)3例。治療前后反搏組患者心功能分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.313，P=0.043)，對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.758，P=0.185);治療后兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.643，P=0.098)。

表2 兩組治療后NT-proBNP值比較 (pg/mL)

表3 兩組治療3月后LVEF值、LVEED值及6分鐘步行距離比較

3 討論

體外反搏作為心絞痛的一種治療方法，過去慢性心力衰竭是其相對(duì)禁忌證。Taguchi等［7］認(rèn)為EECP時(shí)靜脈回心血量明顯增加，可導(dǎo)致右心房壓力升高，加重心臟前負(fù)荷，刺激心肌細(xì)胞，使腦鈉肽分泌和釋放增加，有加重心力衰竭可能。但隨后的研究［8］又發(fā)現(xiàn)EECP結(jié)束30分鐘后右房壓和肺毛細(xì)血管楔壓的增加明顯減少，說明EECP引起的心臟前負(fù)荷的改變是一個(gè)比較短效的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。由Feldman等組織的 PEECH 研究［9～11］發(fā)現(xiàn)長期EECP治療可使心力衰竭患者癥狀改善。因此，美國FDA于2002年正式批準(zhǔn)EECP可用于心力衰竭患者的治療。目前研究表明，EECP促進(jìn)心肌供血，改善心力衰竭患者癥狀和預(yù)后的作用機(jī)制主要包括以下四個(gè)方面。首先，EECP具有內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)效應(yīng)，能夠改善血管內(nèi)皮功能，顯著提高NO介導(dǎo)的血管舒張效應(yīng)，降低內(nèi)皮素-1水平，促進(jìn)血流依賴性中小動(dòng)脈擴(kuò)張［12，13］;其次，EECP 能夠預(yù)防和減輕氧化應(yīng)激損傷，該效應(yīng)主要通過降低多種促炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子水平而實(shí)現(xiàn)，其中包括腫瘤壞死因子-α、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子-1、超敏C 反應(yīng)蛋白等［14，15］;再次，EECP 促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)的生成和釋放，誘導(dǎo)NO的表達(dá)，并刺激冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立［16～18］;最后，EECP能改善全身肌肉運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血流加速，改善運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，提高活動(dòng)耐量［19］。

PEECH 研究［8～10］結(jié)果顯示，體外反搏治療能有效改善缺血性心臟病患者的運(yùn)動(dòng)耐力和心功能水平，年齡≥65歲的老年心力衰竭患者從EECP治療中獲益更大。但目前尚無較多EECP治療非缺血性心臟病所導(dǎo)致的心力衰竭及老年慢性心力衰竭患者的臨床療效報(bào)道。同時(shí)因?yàn)槁孕牧λソ呤抢夏晷难芗膊』颊咧凶畛Ｒ姷募膊?，亦?5歲以上人群死亡的首要原因;而且老年患者往往伴隨有多系統(tǒng)疾病，存在對(duì)治療耐受性較差等問題，所以本研究通過對(duì)老年慢性心力衰竭患者使用EECP治療進(jìn)行臨床療效觀察，結(jié)果顯示，無論基礎(chǔ)疾病為缺血性心臟病或非缺血性心臟病，所有接受EECP治療的老年慢性收縮性心力衰竭患者均在治療后獲益。在規(guī)范化的藥物治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合EECP治療能降低血漿NT-proBNP水平，在一定程度上改善左室收縮功能，能有效改善患者的活動(dòng)耐量。

本研究對(duì)體外反搏患者治療前后的血漿NT-proBNP水平檢測結(jié)果顯示，體外反搏治療可以使EECP后即刻的血漿NT-proBNP水平升高，但24小時(shí)后即恢復(fù)至基線水平，長期EECP治療可使血漿NT-proBNP水平顯著下降。此外，老年患者對(duì)于EECP的耐受性較好，所有患者均全部完成7周體外反搏治療，在整個(gè)治療過程中，沒有一例患者出現(xiàn)心力衰竭加重。這與Taguchi等［7］指出的EECP使右房壓和肺毛細(xì)血管楔壓增加是一個(gè)比較短效的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)相一致。

綜上所述，EECP不僅是改善心肌缺血的一種有效的治療方式，而且對(duì)于老年慢性收縮性心力衰竭患者來說，在常規(guī)的藥物治療外，EECP也是一種安全、有效的非藥物治療方式。

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