紀 強, 楊建榮, 郭孟杰, 沈前軍, 李 昌, 沈 干

鼻綜合整形

自體肋軟骨隆鼻術的效果觀察

紀 強, 楊建榮, 郭孟杰, 沈前軍, 李 昌, 沈 干

目的探討應用自體肋軟骨行隆鼻術的方法和效果。方法自2010年3月至2014年2月，我們應用自體肋軟骨對9例患者進行了隆鼻術。切取右側第7肋軟骨，長5～6 cm，雕刻成“柳葉”形。選擇鼻小柱側切口，鼻骨骨膜下鈍性分離，形成相應的軟骨植入腔隙;將雕刻好的“柳葉”形軟骨植入腔隙，并將剩余軟骨修剪成“盾牌”形，植于鼻尖點。結果本組共9例患者。1例患者術后出現(xiàn)肋骨切取傷口脂肪液化，其余患者手術切口均Ⅰ期愈合；1例術后鼻背軟骨輕度彎曲，其余患者鼻外形改善，效果滿意。結論自體肋軟骨隆鼻效果良好，克服了假體隆鼻的缺點。

隆鼻術; 肋軟骨; 鼻背低平; 鞍鼻

隆鼻術是最常見的整形美容手術之一。在我國，最常使用的隆鼻材料是硅膠和膨體聚四氟乙烯。但是有些患者從心理上不能接受異物置入，或對生物材料有排斥反應。對于這些患者，自體肋軟骨無疑是首選材料。自2010年3月至2014年2月，我們應用自體肋軟骨對9例患者進行了隆鼻術，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共9例患者。男性2例，女性7例；年齡26～38歲，平均32歲。手術原因：鞍鼻1例，鼻背低平8例。

2 手術方法

2.1 切取肋軟骨 手術在局部麻醉或全身麻醉下進行。沿右側胸部設計線(圖1)切開皮膚，鈍性分離至第6肋軟骨，小心剝離軟骨膜，切取5～6 cm長的軟骨(圖2)，徹底止血，排除氣胸可能；放置引流管，逐層縫合胸部切口。

2.2 雕刻肋軟骨 將取下的肋軟骨，雕刻成“柳葉”形植入體備用(圖3)。如軟骨長度和厚度允許，雕刻時可考慮在鼻尖和鼻頭，保持一定的厚度和形態(tài)；將剩余軟骨修剪成為“盾牌”形(圖4)。

2.3 植入肋軟骨 沿鼻小柱皮膚黏膜交界切口，必要時切取雙側鼻小柱切口；切開皮膚，在鼻翼軟骨內(nèi)側腳前方,鼻翼軟骨表面和鼻骨骨膜下鈍性分離，形成相應的軟骨植入腔隙,充分止血；將雕刻好的“柳葉”形軟骨植于鼻背筋膜下腔隙，檢查鼻中線居中、鼻部高度及外形良好后，與兩側鼻翼軟骨穹窿部縫合固定，以延長鼻中軸及抬高鼻尖部；將“盾牌”形軟骨植于鼻尖；檢查鼻整體外觀滿意后，逐層關閉切口。術后在鼻背部用鋁塑板固定5 d，術后第1天拔除胸部引流管，第7天拆線。

3 結果

本組共9例患者。1例患者術后出現(xiàn)肋骨切取傷口脂肪液化，其余手術切口均Ⅰ期愈合。隨訪1～10個月，8例患者鼻背曲線流暢，鼻尖挺拔(圖5)；1例術后鼻背軟骨輕度彎曲，未予特殊處理。

4 討論

隆鼻術是最常見的美容整形手術之一。手術原因大部分是鼻背低平或鞍鼻，而置入生物或自體材料隆起鼻背是最有效的方法[1-3]。目前最常用的隆鼻材料是硅膠和膨體聚四氟乙烯，但是這些材料均有其缺點[4-9]。硅膠并發(fā)癥包括假體移動、外形不自然，有些患者還有鼻背透光現(xiàn)象，更嚴重的是因假體張力而使鼻尖或鼻背皮膚破潰，假體外露。膨體聚四氟乙烯假體隆鼻術并發(fā)癥有假體變形、感染等。

基于上述缺點，部分患者從心理上排斥異體材料隆鼻，只接受自體的組織移植；也有患者對假體材料存在排斥反應。對于這些患者，選擇自體肋軟骨隆鼻無疑是首選材料。有學者報道[1]，在鞍鼻矯正術中，自體肋軟骨使用率達44%, 有些患者還使用了同種異體肋軟骨。因自體軟骨移植不會發(fā)生排斥反應，容易成活，而且軟骨組織量較大，容易雕刻，并具有一定的柔韌度，要比肋骨更適合于鼻頭、鼻尖部修復。許多學者曾報道[10-13]，軟骨經(jīng)過適當?shù)氐窨毯吞幚砗螅色@得較好的隆鼻效果。但是，使用自體肋軟骨時應注意以下4個方面：⑴瘢痕問題。由于手術切口多位于乳房下皺襞(圖1)，站立位時瘢痕隱蔽。因此絕大多數(shù)女性患者可以接受。切取肋軟骨時，需注意預防氣胸的發(fā)生[7]。在全身麻醉插管手術關閉胸壁時，請麻醉醫(yī)師鼓肺、觀察有無氣胸發(fā)生；如果發(fā)生氣胸，在綜合醫(yī)院可以請呼吸科或胸外科醫(yī)師行胸腔閉式引流，若在美容診所或?？崎T診部手術則處理較麻煩，所以，切取軟骨時要謹慎小心。⑵皮膚張力問題。雖然自體肋軟骨可以提供最大程度地抬高或延長的術后效果，但是前提是不能超過鼻部皮膚軟組織的承受度，如果超過這個范圍勢必會導致穿孔、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生。⑶肋軟骨移植后的變形率。自體肋軟骨離開原有的生長區(qū)域，移植到鼻部后，會存在一定的變形率。往往移植物越長，變形可能性越大，這就需要在雕刻時，注意選材區(qū)域、雕刻手法，盡量縮短相對長度等操作，有時即使操作完全規(guī)范，仍有發(fā)生變形的可能。術后遠期表現(xiàn)為鼻根部向一側略微傾斜，大多數(shù)情況都無須處理，變形明顯的可以在術后1年，將移植物取出進行修復，一般修復后再出現(xiàn)變形的可能性很小。有學者[7]為了防止肋軟骨發(fā)生變形，在軟骨長軸中心插入細克氏針；還有學者[14-16]將軟骨切碎，用筋膜或其他的生物膜包裹后植入鼻背，但這種方法手術難度大，鼻背軟組織張力容易導致植入物扁平，影響鼻背隆起效果。我們采取如下方法：①盡可能多地在軟骨的表面和兩邊做楔形切口(圖4)，切斷軟骨的張力線；②完全去除軟骨的光滑表層，因軟骨表層的收縮力較強；③肋軟骨的表層軟骨收縮力較大，尤其浸泡在碘伏等液體中，容易收縮變形，所以在雕刻軟骨時，要將表層軟骨削除，這樣不容易變形；④必要時在軟骨植入鼻背后，可以故意折斷軟骨，但不能讓軟骨移位，一定要使用鼻夾板進行外固定，以維持鼻背形態(tài)。因為有良好的相容性，這種斷裂的軟骨會在1周后與鼻背周圍牢固地生長在一起，從皮膚表面看不出軟骨的斷裂。Balaji[3]也采取了相似的做法。⑷吸收率問題。根據(jù)近年來一些學者的研究，如果張力合適，自體肋軟骨移植后的吸收率不會超過5%，所以在鼻部手術中，醫(yī)師往往會考慮到這個問題，一般最晚術后1年即可呈現(xiàn)最終的效果。

圖1 術前第6肋軟骨標記線圖2 術中取出的肋軟骨圖3 設計“柳葉”形軟骨圖4 “柳葉”及“盾牌”形軟骨圖5 肋軟骨隆鼻手術前后對比 a.術前正位 b.術后3個月正位 c.術前斜側位 d.術后3個月斜側位

Fig1 Preoperative marker of 6th rib cartilage.Fig2 Intraoperative harvest of the rib cartilage.Fig3 Design of “willow-leaf ”shaped cartilage.Fig4 “Willow-leaf” and “shield” shaped cartilages.Fig5 Comparison between preview and postview of augmentation rhinoplasty with autologous rib cartilage. a. frontal preview. b.frontal postview at 3 months. c. lateral oblique preview. d. lateral oblique postview at 3 months.

從我們的隨訪結果看，患者的滿意度很高，尤其是因為使用的是自體組織，患者對自己的新鼻子沒有任何心理認同障礙，也沒有硅膠或膨體假體遠期并發(fā)癥發(fā)生的擔憂，從既往的文獻報道中也發(fā)現(xiàn)患者有相同的高滿意度[17]，因此，此方法值得推廣。

[1] Hyun SM, Jang YJ. Treatment outcomes of saddle nose correcti-on[J]. JAMA Facial Plast Surg, 2013,15(4):280-286.

[2] Kim HK, Rhee SC. Augmentation rhinoplasty using a folded “pure” dermal graft[J]. J Craniofac Surg, 2013,24(5):1758-1762.

[3] Balaji SM. Costal cartilage nasal augmentation rhinoplasty: Study on warping[J]. Ann Maxillofac Surg, 2013,3(1):20-24.

[4] 潘寶華, 夏 煒, 栗 勇, 等. 膨體聚四氟乙烯假體修復隆鼻術后外形不佳[J]. 中國美容整形外科雜志, 2008,19(6):413-415.

[5] 孟慶春, 孟 軍, 王 萍. 隆鼻手術并發(fā)癥的剖析及防治[J]. 中國美容整形外科雜志, 2006,17(6):418-420.

[6] 徐 剛. 隆鼻術后硅膠假體外露的原因分析[J]. 中國美容醫(yī)學, 2008,17(4):504-505.

[7] 鄭永生, 孫 強, 馬 濤, 等. 隆鼻術后并發(fā)假體外露的分析與防治[J]. 中國實用美容整形外科雜志, 2004,15(4):200-202.

[8] 張 召, 熊 雯, 鄭晉東, 等. 膨體聚四氟乙烯假體隆鼻術并發(fā)癥的分析及防治[J]. 中國美容醫(yī)學, 2010,19(5):678-679.

[9] Alonso N, de Pochat VD, de Barros AR, et al. Long-term complication after rhinoplasty using porous polyethylene implant: cutaneous fistula of the forehead[J]. J Craniofac Surg, 2013,24(6):2176-2178.

[10] Dresner HS, Hilger PA. An overview of nasal dorsal augmentation[J]. Semin Plast Surg, 2008,22(2):65-73.

[11] Toriumi DM, Swartout B. Asian rhinoplasty[J]. Facial Plast Surg Clin North Am, 2007,15(3):293-307.

[12] Gassner HG. Structural grafts and suture techniques in functional and aesthetic rhinoplasty[J]. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg, 2010,9:Doc 01.

[13] Gunter JP, Cochran CS, Marin VP. Dorsal augmentation with autogenous rib cartilage[J]. Semin Plast Surg, 2008,22(2):74-89.

[14] Daniel RK. Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery: current techniques and applications[J]. Plast Reconstr Surg, 2008,122(6):1883-1891.

[15] Harel M, Margulis A. Dorsal augmentation with diced cartilage enclosed with temporal fascia in secondary endonasal rhinopla-sty[J]. Aesthet Surg J, 2013,33(6):809-816.

[16] Tasman AJ. Advances in nasal dorsal augmentation with diced cartilage[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2013,21(4):365-371.

[17] Yilmaz M, Vayvada H, Menderes A, et al. Dorsal nasal augmentation with rib cartilage graft: long-term results and patient satisfaction[J]. J Craniofac Surg, 2007,18(6):1457-1462.

Effectofautologousribcartilageonaugmentationrhinoplasty

JIQiang,YANGJian-rong,GUOMeng-jie,etal.
(DepartmentofPlasticSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210003,China)

ObjectiveTo explore the method and effect of autologous rib cartilage on augmentation rhinoplasty.MethodsFrom March 2010 to February 2014, autologous rib cartilage was used in 9 cases of augmentation rhinoplasty. The right 7th rib cartilage (5 to 6 cm in length) was harvested and sculptured as “willow-leaf” type. Through the nasal columella incision, a blunt dissection was performed under periosteum of nasal bone, and then the sculptured “willow-leaf” shaped rib cartilage was implanted in the tunnel. The remaining cartilage was pruned into shield-shaped and then was implanted into the nasal tip.ResultsAll incision in 9 cases healed primarily except for one with fatty liquefaction in rib incision and all patients were satisfied with the improved nasal contour except for one with a nasal cartilage bended slightly.ConclusionThe effect of autologous rib cartilage on augmentation rhinoplasty is good, the shortcomings of prothesis was overcome in augmentation rhinoplasty.

Augmentation rhinoplasty; Rib cartilage; Nasal dorsum low; Saddle nose

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.006

R622

A

1673-7040(2014)10-0593-03

2014-05-06)

210003 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 整形外科

紀 強(1983-)，男，山東濰坊人，住院醫(yī)師.

沈 干，210003，南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 整形外科，電子信箱：ganshenMD@126.com