王 煒， 韋 敏， 袁 捷， 祁佐良， 林曉曦， 穆雄錚

顴弓縮小在面部“蘋果弧”輪廓美學(xué)再造及年輕化中的應(yīng)用

王 煒， 韋 敏， 袁 捷， 祁佐良， 林曉曦， 穆雄錚

顴弓縮??； 蘋果??； 顴骨截骨； 顴骨磨削； 面部年輕化 面部輪廓

美麗有雙重概念，一是年輕；二是輪廓和外形美麗。千百年來，多少學(xué)者為此做了大量的實踐和探索?，F(xiàn)筆者僅就面部輪廓的美學(xué)再造作一探討。

面部輪廓的美化是美麗的第一要素，如何標識和塑造面部輪廓美，有多種理論見諸于文獻[1-10]。面部“黃金分割”是最為人們所熟知的，但這只是“一維”的面部分布的比例敘述。1995年，Hamra[2]提出了眶區(qū)C形輪廓的概念；2000年，Little[3-4]又提出了由C形向S形面部輪廓整形的概念，并將其命名為Ogeeplasty。然而，這些也只屬于“二維”的評述，如何用“三維”的方式來評述面部輪廓的美麗至今未見文獻報道。從1994年至今，筆者采用顴弓縮小的方法，對眶顴頰部輪廓進行美學(xué)再造。為了準確地評述其美學(xué)效果，筆者應(yīng)用顳-顴-頰(縱向面部“蘋果弧”形態(tài))以及鼻側(cè)-顴-耳前(橫向面部“蘋果弧”形態(tài))的概念，評述面部輪廓的美麗。

1 顴弓縮小術(shù)的發(fā)展歷程

顴弓縮小術(shù)最早由Onizuka等[11](1983年)報道，采用口腔切口及骨鑿顴弓方式縮小顴弓。Beak等[12-13](1989年和1991年)采用冠狀切口進行顴弓縮小術(shù)，顴骨的截斷和上移，均在可視的情況下完成。

由于國內(nèi)多年限制美容手術(shù)，筆者單位的下頜角縮小整形術(shù)始于20世紀80年代初期，顴弓整形始于1993年。1994年，在上海召開的中華整形外科學(xué)會第2次全國學(xué)術(shù)交流會上筆者提出：“用整形外科、顯微外科和顱頜面外科技術(shù)，發(fā)展面部輪廓外科學(xué)和眶顴外科學(xué)。”1995年被列入上海市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科和國家“211工程”重點學(xué)科發(fā)展項目。進入21世紀以來，全國面部輪廓美容整形技術(shù)發(fā)展迅速。

2 臨床及技術(shù)資料

2.1 顴骨截骨顴弓縮小術(shù)

2.1.1 原理 女性的“方形”面輪廓一般認為不美觀。采用冠狀切口，眶外側(cè)壁顴骨截骨和眶外下直角三角形截骨，截骨的顴骨體旋轉(zhuǎn)向上、向內(nèi)移；直角三角形截骨片移植到上提的顴骨與眶外側(cè)緣之間，使顴弓縮小，填充顳部凹陷，使顳-顴-頰連線弧，類似側(cè)面“蘋果弧”；對于眶外側(cè)凸出者，必要時磨削凸出的骨緣，使鼻側(cè)-顴-對耳輪腳耳前點連線弧形似冠狀面“蘋果弧”(圖1，2)。對于25歲以上有除皺需求的求美者，在充分溝通后，同時完成顳窩骨膜下和額眶骨膜下除皺，向上向內(nèi)剪力提升，達到額、眶，顳，顴、頰年輕化，實現(xiàn)面部美化和年輕化的效果。

2.1.2 技術(shù)要點 ①切口設(shè)計。頭部發(fā)際內(nèi)2.0～2.5 cm 冠狀切口，從一側(cè)耳前到耳上發(fā)際內(nèi)向后做一三角形切口，轉(zhuǎn)向頂部，延伸到對側(cè)耳前(圖3)。②顳部分離骨膜。在顳窩上進入顳深筋膜表面，分離至眶外側(cè)顳窩骨膜下，延伸到顳窩前外側(cè)顴骨深面，在骨膜下分離; 在顴弓、顴骨體骨膜下分離。③額部分離骨膜。在額部帽狀筋膜表面分離，進入眉弓下方，在骨膜下分離，必要時鑿斷眶上孔下緣骨橋，在上眶腔上方和外側(cè)眶腔骨膜下分離，深至0.5～1.0 cm ，此術(shù)式適于25 歲以上面部松弛者。④截骨。在顴弓顳頜關(guān)節(jié)前方、顴骨與上頜骨結(jié)合處，用微型來復(fù)鋸截骨；在顴弓下方的上頜骨結(jié)合處，截一直角三角形骨片，以縮小面輪廓橫徑，但應(yīng)防止損傷上頜竇(圖4,5)。⑤截骨旋轉(zhuǎn)固定。將截下的顴骨向上、向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，并在眶外側(cè)緣插入截下的直角三角形骨片，使移植顴骨有效后旋，填充凹陷顳窩，用鋼絲或微型鋼板螺絲釘固定，遇有截骨固定后凸出的眶外緣，予以磨平(圖6)。⑥將頭皮向上、向后牽引，切除多余松弛頭皮，置引流管，縫合頭皮。

圖1 面部輪廓“蘋果弧”示意〔鼻側(cè)-顴-耳前點連線弧(ABC)，形似側(cè)面“蘋果弧”；顳-顴-頰連線弧(DBE)，形似冠狀面“蘋果弧”〕圖2 面部“蘋果弧”骨性定位示意(A.眶下孔鼻側(cè)水平線；B.顴凸出中點；C.顳頜關(guān)節(jié)中點；D.耳前顳窩中點；E.上頜第一磨牙上點)

圖3 冠狀頭皮皮膚切口設(shè)計和耳上發(fā)髻際內(nèi)三角形皮膚切口圖4 顴骨截骨設(shè)計前面觀(1.顴骨垂直截骨設(shè)計，2.直角三角形截骨設(shè)計)圖5 顴骨截骨設(shè)計側(cè)面觀(斜線部分為顴骨截骨設(shè)計，橫線部分為直角三角形截骨設(shè)計)圖6 顴骨截骨旋轉(zhuǎn)固定(斜線部分為顴骨截骨旋轉(zhuǎn)向上、向內(nèi)移，橫線部分為直角三角形骨片移植到眶外側(cè)緣)

2.1.3 典型病例 例1，求美者女性，25歲。1994年入院，要求改變“方形臉”。按照上述術(shù)式進行手術(shù)，術(shù)后顴弓縮小，達到了面部輪廓美化以及額、眶、顳、顴、頰年輕化的效果(圖7)。例2，求美者女性，35歲。外觀似50歲外貌，“方形臉”，面容老化，因生活受挫要求美容整形。經(jīng)顴骨截骨，向上、向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，同時行額、眶骨膜下面部提升。術(shù)后顴弓縮小，面部呈卵圓形；由于達到了額、眶、顳、顴、頰年輕化，因而顯得和悅。手術(shù)前后對比年輕了近20歲(圖8)。

2.2 顴骨磨削顴弓縮小術(shù)

顴骨磨削技術(shù)可以達到縮小顴弓的目的，目前，國內(nèi)正在廣泛地開展。然而，有許多并發(fā)癥患者來筆者單位求醫(yī)，包括顴弓斷裂、顴弓形態(tài)丑陋、顳頜關(guān)節(jié)疾病以及頰下垂等，這是由于手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)以及手術(shù)操作錯誤所造成的。

筆者于1995年開始進行磨削法顴弓縮小術(shù)，并于臨床應(yīng)用多例，無一例發(fā)生上述并發(fā)癥，其原因是：①只選擇顴弓輕度凸出的求美者進行磨削。②只選擇35歲以下的求美者進行顴骨磨削顴弓縮小術(shù)。③只適用于眶顴角凸出者，因此，磨削的重點在眶外側(cè)緣顴弓凸出區(qū)，而且磨削的范圍限于眶顴角區(qū)，只磨削3～4 mm的厚度。④在光線良好的直視下，邊沖洗邊磨削，無須全顴廣泛骨膜分離。只有這樣，才能避免顴弓斷裂、顴頰下垂等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.1 技術(shù)要點 ①術(shù)前全身準備和口腔清潔準備。氣管插管，全身麻醉或局部麻醉。②拉鉤牽張顯露上頰溝，切開上頰溝，顯露顴骨顴弓和上頜骨外側(cè)緣。③在眶外側(cè)顴弓凸出處勻稱磨削顴骨上下及骨面，磨削3～4 mm，謹防過度磨削。④仔細沖洗顴骨表面，縫合黏骨膜。

2.2.2 典型病例 求美者女性， 27歲。面容俏麗，皮膚白皙，唯因顴弓凸出而影響鏡面效果，要求行顴弓縮小術(shù)。在全身麻醉下行口腔入路顴骨磨削顴弓縮小術(shù)。按上述手術(shù)過程操作，術(shù)后顴骨凸出得到明顯改善(圖9)。

3 討論

東方女性常因顴骨厚寬、肥大、凸出、顳部凹陷，伴寬闊外展的下頜角，面方如男性，缺柔順線條而不悅，有時甚至對生活失去信心，所以愿意冒手術(shù)風(fēng)險尋求改善。面部骨結(jié)構(gòu)改造的美容手術(shù)，無論對于醫(yī)師還是求美者，都具有“挑戰(zhàn)性”。由于中國的國情，多年來禁止美容整形，使這類唯美的大創(chuàng)傷美學(xué)整形手術(shù)的最初嘗試，只能起源于周邊東方國家。

Onizuka等(1983年)[11]最早采用取口腔上頰溝切口，顴弓截骨用寬扁骨鑿，但其創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險可想而知，可見，我們的同行可謂是“勇敢者”。目前這種術(shù)式已經(jīng)不再應(yīng)用。

Sumiya等(1997年)[14]應(yīng)用耳前小切口加口內(nèi)切口行顴弓縮小術(shù)，在截骨顴骨體的上移自由度以及固定的隨意性選擇方面，此切口顯然沒有冠狀切口方便和準確；另外，由于耳前易留有皮膚瘢痕，同時需防止損傷面神經(jīng)，對于伴面部松弛的求美者，術(shù)后可能出現(xiàn)顴頰軟組織松垂。

Cho等(1998年)[15]采用冠狀切口，在前額眶周以及顴骨前方骨膜分離，顴弓后方骨膜和表面不分離，與周圍軟組織相連，以提供血供，顯露顴骨體；眶外側(cè)截骨在顴額縫眶外側(cè)進行，向內(nèi)跨過上頜骨顴骨線，以保護眶外側(cè)緣，并將截骨的顴骨向上向內(nèi)固定。此術(shù)式由于骨膜未完善分離，使顴弓上移幅度受限。

Beak等[12]報道的顴弓縮小術(shù)是當(dāng)今最優(yōu)秀的報道之一。筆者對其術(shù)式做了面部輪廓美學(xué)再造的改進：①顴眶骨結(jié)構(gòu)美學(xué)再造。不僅使顴弓縮小，而是將截骨后再造的顴弓，即鼻側(cè)-顴-耳前點的眶顴弧塑造成形似側(cè)面“蘋果弧”；截骨糾正顴弓凸出，植骨增加輪廓圓渾，顴骨向上向內(nèi)移，填補顳部凹陷，將顳-顴-頰弧塑造成形似冠狀面“蘋果弧”，美化面部輪廓，減少骨性質(zhì)感。②顴頰部軟組織提升“蘋果弧”美學(xué)再造----展平顴頰復(fù)合軟組織。③顴頰復(fù)合軟組織張力重置，剪力提升----向上向后提升，形成“蘋果弧”形態(tài)。④眉弓下骨膜分離。將眶上孔下緣鑿斷，深入眶腔約1.0 cm，使面額部和顴部軟組織骨膜下年輕化提緊，此術(shù)式可以矯正面中部凸出，美化上面部輪廓，從而達到面部年輕化的目的。

采用冠狀皮膚切口，可同時提升上面部，防止口腔切口顴弓縮小后面中部下垂；皮膚切口+耳上三角形皮膚切口，能使面部向上向內(nèi)，呈剪力提升，有效地使面部年輕化，而且三角形切口縫合時，能使兩側(cè)皮膚張力準確對稱；冠狀皮膚切口縫合時，務(wù)必采取有效皮下減張縫合，以防止縫合區(qū)發(fā)生脫發(fā)。

本術(shù)式同時進行了顳部填充及顳，額、眶、顴、頰面部的提升，有效地達到了面部年輕化的效果，并且術(shù)后效果維持時間長。采用口腔上頰溝切口行顴弓縮小術(shù)，適用于顴弓凸出較輕和年紀較輕的求美者，創(chuàng)傷小，對于輕癥求美者效果良好。

圖7 顴骨截骨顴弓縮小術(shù)前后對比(例1) a.術(shù)前 b.術(shù)后6年圖8 顴骨截骨顴弓縮小術(shù)前后對比(例2) a.術(shù)前正位 b.術(shù)后3個月正位 c.術(shù)前斜側(cè)位 d.術(shù)后3個月斜側(cè)位圖9 顴骨磨削顴弓縮小術(shù)前后對比 a.術(shù)前正位 b.術(shù)后6個月正位 c.術(shù)前斜側(cè)位 d.術(shù)后6個月斜側(cè)位

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10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.001

2014-06-28)

專家筆談

200011 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 整形外科(王 煒，韋 敏，袁 捷，林曉曦)；中國科學(xué)院協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京整形外科醫(yī)院(祁佐良)；上海復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬華山醫(yī)院 整形外科(穆雄錚)

王 煒(1937-)，男，江蘇鎮(zhèn)江人，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師.

編后語王煒教授等在顴弓縮小面部美學(xué)與年輕化再造的臨床實踐中，總結(jié)并提出了“蘋果弧”的三維創(chuàng)新概念。當(dāng)前的常規(guī)醫(yī)學(xué)純屬結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)，如此，名詞概念的命名都是建立在結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個重要發(fā)展趨勢，是由結(jié)構(gòu)醫(yī)學(xué)向功能醫(yī)學(xué)、數(shù)字醫(yī)學(xué)、量子醫(yī)學(xué)和順勢醫(yī)學(xué)發(fā)展。伴隨著這種發(fā)展，將會有創(chuàng)新性名詞概念的出現(xiàn)，這將是發(fā)展的趨勢。王煒教授等在肯定“蘋果肌”的概念基礎(chǔ)上，根據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科多年的臨床經(jīng)驗和閱讀國內(nèi)外相關(guān)文獻資料，總結(jié)并創(chuàng)新性地提出了“蘋果弧”三維美學(xué)和年輕化的概念，期望供同道們在臨床創(chuàng)新實踐中參考，以推動我國美容醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展！述 評