高 嵩， 朱 旭， 張宏志， 郭建海， 陳 輝， 王曉東， 曹 廣，徐海峰， 劉 鵬， 楊仁杰

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP） 是在經(jīng)皮椎體成形術(shù) （percutaneous vertebroplasty，PVP）基礎(chǔ)上通過引入球囊發(fā)展而來，球囊可糾正病變椎體的后凸畸形，并在椎體內(nèi)形成一個(gè)空腔，保證在低壓下注入骨水泥，明顯降低了骨水泥滲漏率，從而進(jìn)一步提高臨床療效和安全性［1］，現(xiàn)與PVP治療一起被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥合并椎體壓縮性骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、骨髓瘤等良惡性疾病的治療［2］。

PVP、PKP常在DSA透視下引導(dǎo)穿刺和治療，其操作簡(jiǎn)便，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺及治療過程，但對(duì)判斷引導(dǎo)穿刺的準(zhǔn)確性，準(zhǔn)確評(píng)估骨水泥滲漏尚有不足。經(jīng)螺旋CT引導(dǎo)PVP、PKP治療定位精確，可清晰顯示穿刺準(zhǔn)確性及骨水泥分布，但無法做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

C臂CT（旋轉(zhuǎn)平板DSA三維重建技術(shù)）是一項(xiàng)新的成像技術(shù)，它融合了DSA透視和螺旋CT兩種影像學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)?？蓪?duì)軟組織結(jié)構(gòu)清晰顯示，對(duì)感興趣區(qū)任意角度立體觀察病變部位的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)、與周邊組織之間的關(guān)系，現(xiàn)已被日益廣泛地應(yīng)用于神經(jīng)介入、腫瘤介入以及非血管介入治療［3-5］，在 PVP、PKP治療中的臨床應(yīng)用已有報(bào)道［6-9］。

本文通過分析骨轉(zhuǎn)移瘤患者PKP治療過程，探討C臂CT在PKP治療椎體轉(zhuǎn)移瘤過程中的臨床應(yīng)用，評(píng)估其術(shù)前、術(shù)中制訂指導(dǎo)穿刺計(jì)劃的準(zhǔn)確性、術(shù)后評(píng)估骨水泥滲漏方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 2009年8月—2013年8月共收治椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤患者69例，年齡15～81歲，平均59歲。所有患者均有腰背部疼痛病史，其中4例曾行椎體轉(zhuǎn)移瘤放療，19例術(shù)前口服芬必得等甾體抗炎類、阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療，所有69例患者均經(jīng)影像學(xué)檢查、骨掃描等檢查提示椎體骨轉(zhuǎn)移。

1.1.2 設(shè)備及治療器材 INNOVA 4100 IQ數(shù)字減影血管造影系統(tǒng) （USA，GE公司），Advantage Workstation 4.2工作站。使用美敦力專用PKP治療器械（USA，Medtronic公司）：13 G骨穿刺針套裝、球囊、球囊擴(kuò)張壓力泵、工作套管、高精度骨鉆、骨填充器；克氏針，骨水泥：聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA：GER，Heraeus Medical公司）。

1.2 方法

1.2.1 C臂CT引導(dǎo)下治療過程 患者術(shù)前均攝脊柱正側(cè)位X線片并行CT或MRI檢查；術(shù)前30 min予地西泮10 mg肌內(nèi)注射?；颊呷「┡P位，控制臺(tái)進(jìn)入3D-CT模式，選擇采集參數(shù)：FOV 40 cm，旋轉(zhuǎn)速度為40°/s，幀頻30 fps。患者制動(dòng)屏氣完成三維圖像采集。通過Workstation 4.2工作站處理，將得到的三維圖像經(jīng)多平面重建（MPR）、最大密度投影法（MIP）重建產(chǎn)生三維斷面圖像，觀察椎體骨破壞程度，結(jié)合臨床體征判斷可能導(dǎo)致疼痛的責(zé)任椎體，制訂椎體穿刺計(jì)劃。

常規(guī)消毒、鋪巾，對(duì)擬行治療椎體體表劃線標(biāo)記；DSA透視導(dǎo)引下使用13 G骨穿刺針套裝穿刺，當(dāng)穿刺針針尖到達(dá)椎體后緣，交換克氏針后，通過C臂CT再次掃描并重建三維斷面圖像（圖1），觀察穿刺路徑，預(yù)測(cè)穿刺針能否準(zhǔn)確到達(dá)骨質(zhì)破壞區(qū)域，根據(jù)需要調(diào)整或重新穿刺進(jìn)針。穿刺成功到位后，經(jīng)克氏針交換置入工作通道，使用高精度骨鉆行骨轉(zhuǎn)移瘤活檢。在側(cè)位DSA透視監(jiān)視下交換引入球囊，給予球囊擴(kuò)張，壓力控制 ＜300 psi：配置骨水泥，取出球囊，使用骨填充器將處于牙膏期的骨水泥注入，治療結(jié)束后，插入針芯拔除工作通道。

圖1 肝母細(xì)胞瘤，L3椎體骨轉(zhuǎn)移的術(shù)前圖像

患者穿刺點(diǎn)局部壓迫止血5～10 min后，再次以上述方法采集重建橫斷面、冠狀面、矢狀面和三維立體圖像，觀察評(píng)估骨水泥分布及滲漏情況（圖2）。術(shù)后患者需平臥6～8 h，給予止血、抗炎、對(duì)癥治療2～3 d。

圖2 L3椎體骨轉(zhuǎn)移術(shù)后圖像

1.2.2 疼痛癥狀評(píng)估 術(shù)后第3～5天采用根據(jù)WHO 標(biāo)準(zhǔn)疼痛療效評(píng)價(jià)［10］（CR+PR 為有效）及視覺模擬評(píng)分（VAS）變化評(píng)估PKP治療后鎮(zhèn)痛療效。① 完全緩解（CR），指疼痛癥狀完全緩解，生活完全自理；② 部分緩解（PR），指疼痛緩解明顯，偶有癥狀，無需使用口服鎮(zhèn)痛藥，生活大部分自理；③輕微緩解（MR），指時(shí)有疼痛癥狀，使用口服止痛劑能止痛，生活部分自理；④ 無效（NR），指疼痛無緩解，使用口服止痛劑不能止痛，依賴強(qiáng)止痛劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)PKP術(shù)前、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，使用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述；對(duì)VAS評(píng)分變化使用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

69例椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤患者中，原發(fā)灶為肺癌22例，肝癌18例，結(jié)腸直腸癌4例，胃癌、乳腺癌3例，前列腺癌、鼻咽癌、膽管癌、黑色素瘤各2例，其他部位少見惡性腫瘤共計(jì)11例。

2.2 C臂CT引導(dǎo)下PKP技術(shù)成功率

共行PKP治療病變椎體154個(gè)，137個(gè)椎體行單側(cè)椎弓根穿刺，17個(gè)椎體行雙側(cè)椎弓根穿刺，穿刺均獲成功。單個(gè)椎體骨水泥注射量1～12 ml，平均3.8 ml。

2.3 PKP術(shù)中穿刺活檢結(jié)果

術(shù)中對(duì)50例患者的93個(gè)椎體使用高精度骨鉆行腫瘤組織活檢，34例患者59個(gè)椎體獲得陽性診斷，椎體活檢陽性率63.4%，患者活檢陽性率為68.0%。

2.4 不良反應(yīng)

術(shù)中，1例患者球囊破裂、1例出現(xiàn)無癥狀骨水泥肺栓塞；術(shù)后，使用C臂CT觀察共有67個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏發(fā)生率為43.5%。其中：椎旁靜脈血管內(nèi)滲漏（14處）；椎旁及椎間盤組織內(nèi)滲漏（41處）；椎管內(nèi)少量滲漏（7處）；同時(shí)發(fā)生椎旁軟組織及靜脈血管內(nèi)滲漏（5處）；所有患者無椎體感染、神經(jīng)根損傷等不良反應(yīng)發(fā)生。

2.5 疼痛癥狀評(píng)估

據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)疼痛療效評(píng)價(jià)：CR 6例；PR 47例；MR 9例；NR 7例。 有效率 （CR+PR為有效）：76.8%。19例口服鎮(zhèn)痛藥物治療患者中，11例術(shù)后停止服用止痛藥物，5例減量50%繼續(xù)服用，3例無效病例繼續(xù)止痛藥物治療。

所有患者術(shù)前VAS評(píng)分為（6.9±1.6）分，術(shù)后VAS評(píng)分為（3.0±2.3）分，患者術(shù)前、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 C臂CT成像的特點(diǎn)

相對(duì)于傳統(tǒng)的螺旋CT，包括Innova CT在內(nèi)的C臂CT是低輻射劑量的術(shù)中影像導(dǎo)引系統(tǒng)。相比較于多層螺旋CT的亞毫米級(jí)的空間分辨率以及小于3 Hu的密度分辨率，C臂CT圖像還有很大的差別［11-12］。C臂CT圖像的密度分辨率已能夠分辨出肌肉、視神經(jīng)和出血灶等軟組織；在小血管成像的很多方面，得益于其平板探測(cè)器技術(shù)，其圖像質(zhì)量更明顯優(yōu)于多層螺旋CT掃描。對(duì)于PKP治療來說，椎體CT值為300～1 000 Hu，骨水泥CT值在1 000 Hu以上，與周圍軟組織均可形成強(qiáng)烈對(duì)比，使用C臂CT引導(dǎo)病變穿刺、評(píng)估骨水泥滲漏等不存在因密度差異較小而出現(xiàn)顯示不清的情況。C臂CT缺點(diǎn)主要是檢查中C臂旋轉(zhuǎn)采集速度慢，旋轉(zhuǎn)采集約需20 s［6］，對(duì)于屏氣較差的患者，呼吸運(yùn)動(dòng)偽影可能影響圖像的質(zhì)量。

3.2 C臂CT行PKP術(shù)前評(píng)估、引導(dǎo)術(shù)中穿刺及活檢

近年來，PVP及PKP治療在穩(wěn)固椎體、緩解疼痛等方面顯示出良好的臨床療效［2，8］。應(yīng)用術(shù)前C臂CT掃描，可以直觀顯示轉(zhuǎn)移椎體的骨質(zhì)破壞程度、椎體后緣完整性以及脊柱生理曲度變化情況，可進(jìn)一步確定導(dǎo)致疼痛的“責(zé)任椎體”。根據(jù)椎體骨質(zhì)破壞的位置、程度，可以制訂諸如皮膚穿刺點(diǎn)的位置、單側(cè)還是雙側(cè)、穿刺針外展或向頭、向足側(cè)傾斜的角度等具體椎弓穿刺計(jì)劃。另外，C臂CT可對(duì)椎體后緣的完整性進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，對(duì)骨水泥可能發(fā)生的滲漏進(jìn)行預(yù)判［8］。

與普通DSA比較，C臂CT術(shù)中掃描能清晰準(zhǔn)確顯示穿刺針的路徑，可不同角度、不同斷面觀察穿刺針與椎弓根后緣、內(nèi)緣的位置關(guān)系，對(duì)能否準(zhǔn)確穿刺腫瘤骨質(zhì)破壞區(qū)進(jìn)行預(yù)估，如穿刺出現(xiàn)偏差，可及時(shí)進(jìn)行調(diào)整［13］。經(jīng)工作套管于3D Innova CT引導(dǎo)下還可進(jìn)行椎體轉(zhuǎn)移瘤的穿刺活檢，幫助獲取腫瘤病理診斷，指導(dǎo)腫瘤的臨床個(gè)體化治療。

3.3 C臂CT對(duì)PKP治療后骨水泥滲漏的評(píng)估

骨水泥滲漏是PKP治療的主要不良反應(yīng)，或根據(jù)骨水泥滲漏不同路徑，或根據(jù)骨水泥滲漏的部位來定義滲漏類型［14］。雖然在PKP術(shù)中使用球囊擴(kuò)張，在椎體腫瘤破壞區(qū)內(nèi)形成一個(gè)空腔，從而在低壓下注入骨水泥有望減少滲漏的發(fā)生，但本組骨水泥滲漏率仍高達(dá)43.5%，主要為椎間盤或椎旁軟組織滲漏、血管內(nèi)滲漏，原因考慮為椎體轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生溶骨性骨質(zhì)破壞或骨折導(dǎo)致骨皮質(zhì)的缺損［15］、引流靜脈增粗，在骨水泥注入過程中，隨注射壓力、劑量的增加導(dǎo)致滲漏發(fā)生率增高。C臂CT因有較高的密度分辨率，術(shù)后可及時(shí)迅速地從三維重組的矢狀、冠狀、橫斷面觀察骨水泥的分布，也增加了發(fā)現(xiàn)微小骨水泥滲漏的概率，同時(shí)對(duì)椎體后緣的硬膜外或椎間孔滲漏和胸膜腔損傷［8］，C臂CT具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

傳統(tǒng)上認(rèn)為椎體腫瘤致椎體后緣廣泛破壞是PKP治療的相對(duì)禁忌證。得益于C臂CT的精確引導(dǎo)和顯示，我們對(duì)部分椎體后緣骨質(zhì)破壞的椎體成功進(jìn)行了PKP治療，部分患者術(shù)后C臂CT雖然發(fā)現(xiàn)了少量的骨水泥滲漏，但均未發(fā)生明顯的臨床癥狀。本研究中包含少數(shù)骶椎（S1、S2）或椎弓根破壞骨轉(zhuǎn)移瘤病例，經(jīng)C臂CT引導(dǎo)下安全地進(jìn)行了PKP治療，術(shù)后患者疼痛緩解程度滿意，未發(fā)現(xiàn)骨水泥椎管內(nèi)滲漏，結(jié)果與最近文獻(xiàn)報(bào)道［7，16］的 C臂CT聯(lián)合透視引導(dǎo)行PVP治療骶椎或椎弓根破壞臨床報(bào)道相似。

PVP或PKP術(shù)后疼痛緩解的機(jī)制目前尚未明了，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨水泥的細(xì)胞毒性導(dǎo)致腫瘤組織壞死、周圍組織中神經(jīng)末梢敏感性的下降、脊柱穩(wěn)定性加強(qiáng)以及對(duì)理化、機(jī)械刺激反應(yīng)性降低是其主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道鎮(zhèn)痛作用與骨水泥注入量并不成正比，而機(jī)械支撐作用與注入的骨水泥有正相關(guān)，因而不必將整個(gè)椎體注滿骨水泥［17］。在本組臨床實(shí)踐中，我們單個(gè)椎體骨水泥注射量1～12 ml，平均3.8 ml，疼痛緩解有效率（CR+PR）為 76.8%，術(shù)后疼痛VAS評(píng)分較術(shù)前有顯著降低。

本研究通過C臂CT，可獲得更多的影像學(xué)信息，避免術(shù)中過多的透視，提高了經(jīng)椎弓穿刺的安全性和準(zhǔn)確性，可能減少了患者接受的X線劑量；但是過度地使用C臂CT功能，仍可能會(huì)導(dǎo)致患者的曝光量增加［18］，需要在今后的臨床實(shí)踐中進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估并合理地應(yīng)用。

本臨床觀察屬回顧性臨床研究。因頸椎、高位胸椎椎弓根較細(xì)小及寰椎、樞椎的特殊解剖結(jié)構(gòu)，其發(fā)生骨轉(zhuǎn)移瘤一般不選擇PKP治療，故本組觀察中未納入相應(yīng)的病例；雖然骨水泥的聚合熱及單體細(xì)胞毒作用可對(duì)其分布到的腫瘤組織產(chǎn)生一定的抑制殺傷，但卻不能持續(xù)抑制腫瘤的生長(zhǎng)、骨質(zhì)的破壞和向外擴(kuò)散，如何科學(xué)有序地結(jié)合諸如放療、核素內(nèi)照射、射頻、粒子植入等治療方法［19-23］，進(jìn)一步提高椎體骨轉(zhuǎn)移瘤的治療療效仍需更多前瞻性的臨床研究。

［1］ Robinson Y，Tschoke SK，Stahel PF，et al.Complications and safety aspects of kyphoplasty for osteoporotic vertebral fractures：a prospective follow-up study in 102 consecutive patients［J］.Patient Saf Surg， 2008， 2： 2.

［2］ Liu JT， Liao WJ， Tan WC， et al.Balloon kyphoplasty versus vertebroplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fracture： a prospective， comparative， and randomized clinical study［J］.Osteoporos Int， 2010， 21： 359-364.

［3］ Mordasini P，Al-Senani F， Gralla J， et al.The use of flat panel angio CT （Dyna CT） for navigation through a deformed and fractured carotid stent ［J］.Neuroradiology， 2010， 52： 629-632.

［4］ 孫勤學(xué)，董海波，張貴軍，等.C臂CT在肝癌介入治療中的應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19： 988-991.

［5］ Iwazawa J， Ohue S， Hashimoto N， etal.Detection of hepatocellular carcinoma：comparison of angiographic C-arm CT and MDCT［J］.J Vasc Interv Radiol， 2010， 195： 882-887.

［6］ 顧一峰，吳春根，程永德，等.旋轉(zhuǎn)DSA的軟組織斷層重建技術(shù)在經(jīng)皮椎體成形術(shù)后并發(fā)癥診斷中的價(jià)值［J］.介入放射學(xué)雜志，2006，15：547-551.

［7］ Sun G，Jin P，Li M，et al.Three-dimensional C-arm computed tomography combined with fluoroscopic guided pediculoplasty for treatment of vertebral body metastasis with lytic pedicle ［J］.Technol Cancer Res Treat， 2012， 11： 169-174.

［8］ 陳 頤，顏志平，王建華，等.Dyna CT在經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值 ［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2009，19：104-107.

［9］ 李 臻，韓新巍，焦德超，等.C臂CT引導(dǎo)下靶向穿刺術(shù)在非血管介入診療中的應(yīng)用 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20：544-547.

［10］ 孫 燕，石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：251-287.

［11］ Rafferty MA，Siewerdsen JH，Chan Y，et al.Intraoperative conebeam CT for guidance of temporal bone surgery ［J］.Otolaryngol Head Neck Surg， 2006， 134： 801-808.

［12］ Wallace MJ.C-arm computed tomography for guiding hepatic vascular interventions ［J］.Tech Vasc Interv Radiol， 2007， 10：79-86.

［13］ Leschka SC， Babic D， El Shikh S， et al.C-arm cone beam computed tomography needle path overlay for image-guided procedures of the spine and pelvis ［J］.Neuroradiology， 2012，54：215-223.

［14］ 童培建，黃忠名，厲 駒，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)并發(fā)骨水泥滲漏防治的探討 ［J］.中華外科雜志，2007，45：1432-1433.

［15］王宏偉，何仕誠(chéng)，滕皋軍，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤的療效分析 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19：784-787.

［16］ Sun G，Jin P，Li M，et al.Three-dimensional C-arm computed tomography reformation combined with fluoroscopic-guided sacroplasty for sacral metastases ［J］.Support Care Cancer，2012，20：2083-2088.

［17］ Kaufmann TJ， Trout AT， Kallmes DF.The effects of cement volume on clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty ［J］.Am J Neuroradiol， 2006， 27： 1933-1937.

［18］ 肖運(yùn)平，肖恩華.C臂CT在介入診療中的應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20：249-252.

［19］ Hirsch AE， Jha RM， Yoo AJ， et al.The use of vertebral augmentation and externalbeam radiation therapy in the multimodalmanagementofmalignantvertebralcompression fractures［J］.Pain Physician， 2011， 14： 447-458.

［20］王衛(wèi)國(guó)，吳春根，程永德，等.射頻消融術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤 ［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，21：362-366.

［21］ Lane MD， Le HB， Lee S， et al.Combination radiofrequency ablation and cementoplasty for palliative treatment of painful neoplastic bone metastasis：experience with 53 treated lesions in 36 patients［J］.Skeletal Radiol， 2011， 40： 25-32.

［22］謝小西，呂銀祥，張勝初，等.CT引導(dǎo)下I125粒子植入聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2012，27：902-906.

［23］何成建，李永東，顧一峰，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合介入腫瘤摘除術(shù)治療治療有神經(jīng)壓迫癥狀的惡性椎體壓縮性骨折［J］.介入放射學(xué)雜志，2013，22：914-919.