于治強

摘 要：空中交通管制是一項比較特殊的活動，關系著航空安全。分析管制活動中可能產(chǎn)生的人為差錯并控制差錯的發(fā)生對航空安全有重要的意義。該框架以“執(zhí)行差錯，忽略”為起點進行細化，以此作為人為差錯基礎，分析了不同認知階段可能出現(xiàn)的人為差錯模式。實例證明，在這種分類方法指導下來分析人為差錯，對提高人為差錯分類結果的全面性和一致性有著重要意義。

關鍵詞：空中交通管制；差錯；控制方法

1 引言

人為差錯是空管不安全事件的主要致因，國外有資料表明，我國空管不安全事件的統(tǒng)計表明，人為差錯占不安全事件總數(shù)的89%，不全面和深入地分析出人為差錯產(chǎn)生的心理致因和誘發(fā)差錯的情形和背景條件，是很難提出有效的預防或緩解辦法的。所以本文從管制員的工作特點入手，把產(chǎn)生人為差錯的原因進行分類，并對其特點進行分析，提出有效的控制方法。

2 空中交通管制人為差錯分類方法

2.1 人為差錯分類方法概述

目前，常見的人為差錯分類方法有以下三種：執(zhí)行差錯/忽略、失誤/差錯/錯誤和基于認知模型的分階段人為差錯分類方法。其中，執(zhí)行差錯/忽略分類框架著重從差錯的表現(xiàn)形式著手，分析差錯動作的外在形式；而失誤/差錯/錯誤這種分類框架則是從“意圖”出發(fā)，分析差錯背后隱含的操作意圖。分階段的人為差錯分類方法強調將認知過程分為幾個階段，然后分析不同認知階段可能發(fā)生的差錯。

2.1.1 執(zhí)行差錯，忽略分類方法

“執(zhí)行差錯，忽略”是THERP方法所使用的人為差錯分類方法 。THERP方法是一種人因可靠性分析方法，這種分類方法描述了兩種不同形式的差錯，其中，執(zhí)行差錯表示“針對某個任務，采取了某個執(zhí)行動作，但這個動作是錯誤的”，例如飛行緊急迫降時，要求著陸時打開擾流板，但由于飛行員太緊張按錯了按鈕，這個致命的差錯就屬于這種類型。

2.1.2 失誤，差錯，錯誤分類方法

這種分類方法是Reason于1990年提出的，所謂意圖，指的是操作人員在執(zhí)行某個動作之前，所進行的決策過程及決策結果。在這種分類方法中，失誤表示“意圖正確，但采取了錯誤的動作”，差錯表示“意圖正確，但在應該采取動作的時候沒有采取任何動作”，錯誤則表示“意圖是錯誤的，執(zhí)行的動作也是錯誤的”。比如，當航空器出現(xiàn)緊急情況時，此時應該關閉閥門A，操作人員判斷正確，但關閉的卻是閥門B，此時的差錯就是失誤；如果操作人員沒有采取任何動作，則屬于差錯；而操作人員如果做出的判斷是關閉閥門B，同時也關閉了閥門B，那么此時的差錯就屬于錯誤。但是，實際上，在人為差錯分析過程中，很多情況下可能很難確切知道操作人員的意圖究竟是什么，能夠看到的僅僅是差錯的表現(xiàn)形式。

2.2 基于認知模型的分階段的人為差錯分類方法

以上這兩種分類方法都是從任務執(zhí)行的最后階段出發(fā)來分析人為差錯的，基本上不考慮差錯發(fā)生機理。對于簡單的日常操作任務來說，以上分類方法可能足以勝任了。隨著工業(yè)生產(chǎn)的進步，人在生產(chǎn)過程中的角色不再是純粹的“操作員”，正逐漸向“監(jiān)控員”轉化。在這種情況下，任務執(zhí)行過程更多的是需要操作人員根據(jù)獲取的信息及時進行判斷與決策。這樣一來，能夠導致出現(xiàn)人為差錯的因素不僅僅在于“執(zhí)行”這一階段，“信息獲取”和“決策”等階段的差錯同樣可以導致嚴重后果。因此，一部分HRA方法傾向于對操作人員的認知過程進行建模，基于認知模型對人為差錯進行分類CREAM的方法是其中的典型代表。

3 空中交通管制人為差錯的控制方法

3.1 從管理的角度出發(fā)一些控制的方法

3.1.1 加強空管人員安全教育，從根本上解決問題

加強空管人員的政治思想、作風建設和職業(yè)道德等方面的教育，這是非常重要的工作，是預防和減少人為差錯的根本環(huán)節(jié)，其目的是要讓管制人員牢固樹立“安全第一、預防為主”的思想，努力培養(yǎng)形成“警鐘長鳴、居安思危”的觀念。

3.1.2 系統(tǒng)研究、綜合管理，做到有的放矢

通過對人為因素的研究，努力為管制員創(chuàng)造適宜的溫度、濕度，及安全舒適的工作環(huán)境，這有利于管制員的精心指揮。對于前面所提到的管制室光線安排問題，建議分為兩種，一種是比較暗淡的背景光源，另一種是比較明亮的直射進程單架的光源，這樣就能使觀察雷達屏幕和填寫進程單二者可以兼得。

3.2 具體工作中一些人為差錯控制方法

在管制員執(zhí)行任務過程中，管制員根據(jù)需要調用不同的認知模塊來完成任務。認知模塊的調用取決于多種因素，如任務特性、工作能力和操作人員的角色要求等。因此，在分析人為差錯時，首先需要確定管制員所調用的認知模塊，然后給出的差錯類別相比對，結合具體任務，得出具體的人為差錯。利用這種方法在管制員的每個任務中都可以做出類似的表，在工作中多留意容易出的地方。用這樣的方法可以有效的控制管制工作中的人為差錯。

本文在綜合分析了現(xiàn)有的人為差錯分類方法的基礎上，介紹了一種人為差錯分類基本框架。這一框架將差錯分為忽略、執(zhí)行部分動作、執(zhí)行差錯（單個動作）、時間相關差錯和順序相關差錯，五種基本人為差錯模式，能夠涵蓋所有的人為差錯模型。依據(jù)這一框架，結合認知模型，針對具體任務時，首先分析操作人員所處的認知階段，然后結合上述結果，分析可能發(fā)生的人為差錯具體模式。由于存在統(tǒng)一的人為差錯分類框架的指導，人為差錯分析結果的全面性和一致性都能夠得到保證。

[參考文獻]

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[3]閻少華.差錯分類研究.中國民航學院學報.