鄭達(dá)武，勞景茂，羅永香（廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院普通外科 535000）

混合痔是消化系統(tǒng)的多發(fā)病，是內(nèi)痔靜脈叢和外痔靜脈叢都出現(xiàn)靜脈曲張，齒線上和齒線下的痔核隆起并且連接起來(lái)導(dǎo)致括約肌間溝變淺或消失。既往多采用外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)混合痔進(jìn)行治療，手術(shù)的創(chuàng)傷比較大，術(shù)后常出現(xiàn)肛門劇烈疼痛、大便失禁、肛門狹窄等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥［1］。因此術(shù)中如何最大程度地保護(hù)肛門括約肌，降低混合痔復(fù)發(fā)概率，是臨床中普外科醫(yī)師需迫切解決的難題。血管結(jié)扎束閉合系統(tǒng)（LigaSure）是國(guó)外近些年研制成功的新型止血設(shè)備，以其操作方便安全省時(shí)在臨床正被廣泛應(yīng)用。本院于2011年1月至2013年6月對(duì)住院的混合痔患者50例給予應(yīng)用LigaSure行外剝內(nèi)扎術(shù)，治療效果良好，特報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 全部患者來(lái)自于2011年1月至2013年6月本院普外科收治住院的混合痔患者。共入組100例，其中男47例，女53例；年齡22～78歲，平均年齡（47．83±1．33）歲。全部患者對(duì)該研究知情同意并簽知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組共50例，其中男24例，女26例；年齡22～78歲，平均年齡（46．89±1．43）歲。對(duì)照組共50例，其中男23例，女27例；年齡25～76歲，平均年齡（48．27±1．45）歲。兩組患者的年齡、性別等資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），一般資料具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)混合痔進(jìn)行治療。

1．2．2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組患者給予血管結(jié)扎束閉合系統(tǒng)行痔切除術(shù)。具體術(shù)式為：患者取側(cè)臥位，給予靜脈復(fù)合麻醉后，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌洞巾、戴無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣，消毒肛管內(nèi)后進(jìn)行擴(kuò)肛，使痔核顯露并脫出肛門外，在內(nèi)、外痔核基底用大彎止血鉗夾住固定后，將混合痔外痔部分提走，先作“V”字形切口，用LigaSure夾住啟動(dòng)并切斷，同時(shí)將止血鉗松開，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血、縫合、無(wú)菌敷料覆蓋、膠布固定。

1．3 觀察指標(biāo)［2］對(duì)比觀察兩組的術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)后出血、疼痛、墜脹、水腫等。

1．3．1 術(shù)后出血 術(shù)后出血分為兩度：（1）0度為每天出血量小于3mL；Ⅰ度為每天出血量大于3mL。

1．3．2 術(shù)后疼痛 術(shù)后疼痛分為4度：（1）0度為日常狀態(tài)手術(shù)部位沒有疼痛的感覺；（2）Ⅰ度為日常狀態(tài)手術(shù)部位有輕微的疼痛，但不需進(jìn)行治療處理；（3）Ⅱ度：日常狀態(tài)手術(shù)部位有中度的疼痛，需要服用普通止痛藥等治療才能緩解；（4）Ⅲ度：日常狀態(tài)手術(shù)部位有重度的疼痛，疼痛劇烈難忍，需要服用哌定類強(qiáng)止痛藥物治療疼痛才能緩解。

1．3．3 術(shù)后墜脹 術(shù)后墜脹分3度：（1）0度為肛門部位無(wú)墜脹感；（2）Ⅰ度為肛門部位存在輕度墜脹感；（3）Ⅱ度為肛門部位存在明顯墜脹感。

1．3．4 術(shù)后水腫 術(shù)后水腫分2度：（1）Ⅰ度為 手術(shù)部位存在輕度水腫，不影響活動(dòng)；（2）Ⅱ度為 手術(shù)部位存在明顯水腫，活動(dòng)受阻；（3）Ⅲ度為整個(gè)手術(shù)部位明顯水腫，解大便受阻。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 兩種術(shù)式治療混合痔的臨床療效比較（n）

表2 兩種術(shù)式治療混合痔的術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

2．3 住院時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間3～15d，平均（7．0± 1．2）d，而對(duì)照組最短3～24d，平均（8．5±1．3）d，實(shí)驗(yàn)組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。實(shí)驗(yàn)組住院平均費(fèi)用（4 800．0±102．3）元，對(duì)照組住院平均費(fèi)用（4 560．0±112．3）元，實(shí)驗(yàn)組費(fèi)用多于對(duì)照組。

2．4 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較 實(shí)驗(yàn)組的疼痛、水腫、墜脹、出血程度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

3 討 論

3．1 Thomson于1975年提出了“肛墊學(xué)說(shuō)”。肛管血管墊之所以被稱為“肛墊”，是因?yàn)槲挥谥蹦c和肛管，解剖性質(zhì)屬于血管墊。是一種先天存在的解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)肛墊出現(xiàn)肥大、松弛、脫垂或出血時(shí)，即易導(dǎo)致痔的產(chǎn)生［3］，其影響肛管和直腸的血液循環(huán)，以致血液回流受阻迂曲成團(tuán)而形成。如大便次數(shù)多、大便干結(jié)、久坐、腹部腫瘤、大便時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、肝硬化所致門靜脈壓力升高、婦女妊娠、分娩、嗜酒、嗜辛辣燥熱食品、久病體虛等。根據(jù)病變部位不同，痔瘡以齒狀線為界分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。又根據(jù)不同癥狀分為3期，臨床主要表現(xiàn)為便后滴血、痔核脫出、疼痛、水腫、發(fā)炎、嵌頓。若不及時(shí)治療或治療不徹底，極易導(dǎo)致慢性失血性貧血，嚴(yán)重時(shí)致昏倒、休克、甚至致直腸癌變、壞死。具有發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)?；旌现痰陌l(fā)病率可高達(dá)46．3%，對(duì)人們的正常生活造成嚴(yán)重困擾。

3．2 目前治療痔的經(jīng)典的術(shù)式是外剝內(nèi)扎術(shù)［4］。外剝內(nèi)扎術(shù)的關(guān)鍵是在下端痔的黏膜與皮膚交界處作V形尖端向外切口，向上沿內(nèi)括約肌表面剝開到距齒狀線2～3mm，并在基底部將相應(yīng)點(diǎn)位內(nèi)痔結(jié)扎。外剝內(nèi)扎術(shù)操作簡(jiǎn)易，基層醫(yī)師容易掌握和實(shí)施，對(duì)手術(shù)器械要求低，因此被廣泛應(yīng)用在臨床治療中。外剝內(nèi)扎術(shù)的手術(shù)療效確切，有效消除了混合痔的臨床癥狀，術(shù)后不容易復(fù)發(fā)，而且醫(yī)療費(fèi)用較低，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，因此被廣大患者所接受。但外剝內(nèi)扎法常出現(xiàn)術(shù)后出血、明顯疼痛、創(chuàng)緣水腫等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)面愈合慢，患者痛苦大［5］。且術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)10%左右［6］。因此需尋找其他的治療方法。

3．3 隨著科技不斷進(jìn)步，LigaSure的發(fā)明并應(yīng)用有效地解決了上述問(wèn)題，它應(yīng)用智能主機(jī)技術(shù)和實(shí)時(shí)反饋技術(shù)，對(duì)機(jī)體的組織和血管進(jìn)行鉗夾后，在血管鉗口的壓力和高頻電能的作用下，人體組織的纖維蛋白和膠原蛋白出現(xiàn)溶解和變性，血管壁熔合形成永久性的管腔閉合，可以有效關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)面［7］。大量臨床實(shí)踐表明，在焊接閉合帶堅(jiān)固程度上此系統(tǒng)強(qiáng)于以能量為基礎(chǔ)其他所有的融合方式，強(qiáng)度可達(dá)到與縫線結(jié)扎相似的程度，能夠承受3倍的正常收縮壓［8］，因此對(duì)于直徑7mm以內(nèi)的任一動(dòng)、靜脈都能使安全閉合得以實(shí)現(xiàn)，效果強(qiáng)于雙極電凝和超聲刀［9］。在混合痔的治療中應(yīng)用血管結(jié)扎束與傳統(tǒng)懸吊手術(shù)相比，則明顯使術(shù)中出血減少、手術(shù)時(shí)間大大縮短、減輕術(shù)后疼痛，另外血管結(jié)扎束熱力局限而集中，鄰近組織減少損傷，術(shù)后疼痛減輕，甚至在門診部分患者可以局部麻醉手術(shù)，降低治療費(fèi)用，同時(shí)避免了傳統(tǒng)手術(shù)容易發(fā)生的結(jié)扎線脫落、肛門狹窄、術(shù)后出血等并發(fā)癥［10］?？偨Y(jié)以上內(nèi)容，LigaSure具有下列優(yōu)點(diǎn)：（1）血管直徑小于7mm以下的均可凝固，透明凝固帶可在凝固部位牢固形成；（2）具有智能控制熱量及反饋功能的功能，可以對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行有效和確切的止血，同時(shí)有效控制作用范圍，避免熱擴(kuò)散范圍大導(dǎo)致對(duì)機(jī)體的損傷；（3）智能控制熱量及反饋功能的功能可以避免作用時(shí)間長(zhǎng)、作用強(qiáng)度大，減低焦痂和粘連的發(fā)生幾率；（4）銳性分離可以降低接觸性出血的發(fā)生幾率，手術(shù)視野清晰，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥減少［11］。由于痔核組織被LigaSure鉗夾閉合后形成一條透明帶，張力小，切口之間黏膜破損較少，肛管齒狀線區(qū)的皮膚黏膜得到最大程度的保留，術(shù)后滲液和肛門狹窄等得到避免，加快了術(shù)后恢復(fù)。相比與傳統(tǒng)手術(shù)，因鉗夾、切除、止血在該術(shù)式中一步完成，無(wú)需線扎止血，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短，可有效避免在手術(shù)過(guò)程中出血。并且LigaSure有較小的熱損傷，痔核血管閉合牢靠，幾乎術(shù)中達(dá)到無(wú)血操作，且對(duì)肛門括約肌和肛管黏膜的創(chuàng)傷很小，故肛緣外皮膚及肛管黏膜在術(shù)后水腫明顯較傳統(tǒng)手術(shù)減輕。另外，局部疼痛也因術(shù)中凝固了手術(shù)區(qū)神經(jīng)，因此很輕微，效果較傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)，由于較小的術(shù)后疼痛，恢復(fù)時(shí)間短，故患者住院時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短。但因痔核在環(huán)狀混合痔中較多，為使狹窄肛門避免出現(xiàn)，最好每次痔核在手術(shù)中切除因小于3個(gè)，手術(shù)中肛管上皮應(yīng)盡最大限度的保護(hù)，否則肛門狹窄等術(shù)后并發(fā)癥可能出現(xiàn)。同時(shí)有專家認(rèn)為，痔切除手術(shù)中采用LigaSure時(shí)，充分閉合肛墊或痔核的血管，因此術(shù)后痔復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)手術(shù)明顯低［12］。臧傳波等［13］對(duì)11例Ⅲ期痔運(yùn)用LigaSure血管閉合系統(tǒng)，8例Ⅲ期痔行痔切除術(shù)，觀察指標(biāo)為術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)估、手術(shù)時(shí)間，結(jié)果全部研究對(duì)象手術(shù)時(shí)間5～15min，平均為9min。術(shù)中出血量最多也不到5mL。1例術(shù)后2h因疼痛口服止痛藥物1次，24h后可忍受。術(shù)后24h內(nèi)其余研究對(duì)象疼痛評(píng)分均小于3分。曲牟文等［14］報(bào)道在剪斷主痔核組織并閉合痔核根部時(shí)應(yīng)用LigaSure，直接使用LigaSure將內(nèi)痔部分凝固后剪除。用LigaSure將次痔外痔部分鉗夾凝固，消痔靈注射液按四步注射內(nèi)痔部分。LigaSure組與對(duì)照組在手術(shù)并發(fā)癥、傷口愈合時(shí)間、住院費(fèi)用等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間LigaSure組比傳統(tǒng)手術(shù)組明顯縮短（P＜0．05），較傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后疼痛程度也明顯降低（P＜0．05）。證明血管閉合系統(tǒng)LigaSure可將混合痔痔核直接閉合，止血療效安全可靠，并具有恢復(fù)快、痛苦小的特點(diǎn)，配合局部注射消痔靈，使痔的復(fù)發(fā)率進(jìn)一步下降。術(shù)后大多數(shù)患者在本組病例中無(wú)持續(xù)及明顯疼痛，無(wú)需應(yīng)用任何止痛劑。由于傷口創(chuàng)面較小及不受結(jié)扎線的刺激，相比傳統(tǒng)手術(shù)，患者肛管內(nèi)無(wú)明顯墜脹感和異物感。由于減輕了術(shù)后疼痛，恢復(fù)加快，患者住院時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短。由于減輕了術(shù)后疼痛，術(shù)后尿潴留較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少。術(shù)后無(wú)肛裂、肛門狹窄發(fā)生。表明與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該手術(shù)的安全性相同。并且有觀點(diǎn)認(rèn)為，在采用LigaSure行痔切除手術(shù)時(shí)，痔核或肛墊的血管被充分閉合，因而術(shù)后痔復(fù)發(fā)率要明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)［15］。

本研究結(jié)果表明，LigaSure痔切除術(shù)在切除痔核的同時(shí)不對(duì)周圍組織產(chǎn)生炭化效應(yīng)，不會(huì)造成直腸或肛管腸壁的損傷，可減少患者術(shù)中及術(shù)后疼痛，解決了術(shù)后鎮(zhèn)痛、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥等問(wèn)題，充分證明了血管結(jié)扎束獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，值得大力在臨床推廣，為更多患者服務(wù)。

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