楊惠芳 何燕

目前，國內(nèi)精神病專科醫(yī)院大多設(shè)立兩種類型的病房管理模式，即封閉式管理病房和開放式管理病房。封閉式管理病房主要以收治精神分裂癥、情感性精神障礙、腦器質(zhì)性精神障礙及癥狀較重有自殺言行的抑郁癥病人。

開放式管理病房以收治神經(jīng)癥、包括焦慮癥、強迫癥、睡眠障礙、疑病癥、恐怖癥、軀體形式障礙以及癥狀較輕的抑郁癥患者。以焦慮癥以及軀體形式障礙及抑郁癥為主，在臨床中診療中，患者的癥狀往往以焦慮與抑郁情緒共存，各有側(cè)重。病人都有其疾病的不良個性基礎(chǔ)，個性敏感，多疑，糾結(jié)，或者要強，過分追求完美，對人對己要求都很高。面對壓力，易產(chǎn)生過高的負面情緒，且不能自我宣泄，自我調(diào)節(jié)。焦慮癥及軀體形式障礙病人往往自覺癥狀非常重，可涉及軀體各系統(tǒng)各組織，癥狀非常豐富。因此，患者往往伴有情緒焦慮和恐懼感。其求醫(yī)愿望強烈，四處求醫(yī)檢查予以求證，但往往檢查結(jié)果不能解釋支持其癥狀，導(dǎo)致家人甚至有的醫(yī)生不能理解不夠重視，難以獲得他人的理解和支持。患者往往為此而痛苦不堪。此類患者自知力完整，在法律上具有完全民事行為能力，所以會選擇開放式管理病房治療。開放式管理病房病人管理模式同其他綜合醫(yī)院管理模式相同。但此類病人由于個性原因，在遇到突發(fā)事件，或者疾病癥狀所致，讓患者覺得太痛苦，不能承受時，有可能會主動采取某些行為結(jié)束生命以獲得解脫。而癥狀較輕的抑郁癥患者因為本人或者家屬不愿意住封閉式病房，而醫(yī)生考慮其抑郁癥狀較輕，接觸或詢問病史無自殺言行，多僅僅為興趣缺乏，情緒低落，也會在告知患方住院風(fēng)險的情況下接受此類病人在開放式病房治療。

但此類病人或家屬由于想住開放式病房或者由于其他原因而在入院最初隱瞞了病情，也因為病情容易出現(xiàn)變化，也易因微小事件產(chǎn)生嚴重的抑郁情緒，故在治療過程中有可能會出現(xiàn)極端行為，如自殺等。

開放式管理病房的病人出現(xiàn)自殺自傷等意外時有發(fā)生，應(yīng)引起醫(yī)院醫(yī)療管理部門及臨床科室的高度重視。且由于當前國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境惡劣，新聞媒體不能做出正確的報道。一旦所謂的醫(yī)療事故發(fā)生后家屬不能理性對待，常不采取正當?shù)暮侠砗戏ǖ氖侄芜M行維權(quán)，而是采取惡性醫(yī)鬧的方式以達到要求。當下各醫(yī)院對于醫(yī)療安全都高度重視，并強調(diào)當事人個人及科室責(zé)任。臨床科室高度重視，醫(yī)療安全成為重中之重，強調(diào)臨床一線護理人員的工作責(zé)任及處罰。因此臨床護理人員工作時精神會處于高度緊張狀態(tài)，害怕出事。護理人員的職業(yè)風(fēng)險日益嚴峻。護理人員中尤其是低年資護理人員在此期間更易產(chǎn)生對職業(yè)的擔心，緊張，害怕等焦慮抑郁情緒，產(chǎn)生職業(yè)心理危機。出現(xiàn)不敢單獨上班或者要求調(diào)離護理崗位，個別甚至申請離職的現(xiàn)象。

根據(jù)2014年以來我院所發(fā)生的實例分析，其開放式管理病房相繼出現(xiàn)四起住院病人自殺事件，三例病人死亡，一例病人因發(fā)現(xiàn)及時自殺未遂后轉(zhuǎn)入封閉式病房繼續(xù)治療。經(jīng)分析，四例患者均有陪護，一人夜間無陪護。三例事件發(fā)生的自殺時間均在夜間。一例在午飯時間。從而造成多起醫(yī)療糾紛，甚至惡性擴大化性質(zhì)的群體性醫(yī)鬧。這四例病人中有二例為抑郁癥患者，一例為有精神病性癥狀的抑郁癥患者，一例為焦慮癥患者。三例抑郁癥患者在入院時或住院期間發(fā)生病情變化后醫(yī)生建議轉(zhuǎn)入封閉式病房治療以保障患者安全，但家屬及患者強烈要求住開放式病房，并認同如發(fā)生自殺等意外責(zé)任由患方自行負責(zé)。

我院病房整體布局為三個獨立小院，兩層，同樓兩院以長度約30米走廊相連。病房內(nèi)設(shè)置有電話及床旁呼叫器等。病區(qū)編制床位80張。定崗護理人員16名，一名輪轉(zhuǎn)人員，病區(qū)床護比為1：0.2，護理人員每次查房時間約30分鐘。夜班護理工作人員1-2名。護理人員工作期間均深感工作壓力巨大，甚至出現(xiàn)了在一例死亡討論會議時全部護理人員流淚的場面。

現(xiàn)筆者根據(jù)發(fā)生的事件，對開放式管理病房護理人員職業(yè)心理健康做出以下綜合建議。

（1）開放式管理病房布局要合理，病區(qū)應(yīng)緊湊，以利于病情觀察及治療。最好采取獨立小院，夜間外出通道應(yīng)置于離護士站近的位置以利于護理人員觀察及及時采取行為干預(yù)。

（2）合理配置護理人員，加強護理人員人才梯隊建設(shè)。合理安排工作班次，尤其是夜間護理人員應(yīng)充足。1987年衛(wèi)生部頒布護理人員的編制為病床與護士之比為1：0.4。然而，近年來有研究認為，平均床護比為1：0.5～1：0.6較為適宜。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及臨床科室主任應(yīng)高度重視護理工作，合理配置護理人員，不要因為成本核算影響個人績效收入而壓縮護理人員數(shù)量。護理人員要有高度的職業(yè)慎獨精神，掌握病情，重視夜間查房。

（3）醫(yī)生必須嚴格掌握疾病收治范圍，不可超范圍收治，做好醫(yī)患溝通，溝通應(yīng)詳實告知住院期間的風(fēng)險及可能發(fā)生的意外。并強調(diào)如有病情變化需要轉(zhuǎn)入封閉式病房應(yīng)要求患方配合以保證病人安全。向家屬強調(diào)陪護的原因及重要性，要求家屬必須留陪護并要求家屬正面積極鼓勵患者，向醫(yī)護人員如實提供患者與疾病相關(guān)的有效信息;一切告知強調(diào)內(nèi)容均需記錄并需患方家屬簽字認同。

（4）做好入院宣教，入院宣教非常重要，護理人員應(yīng)詳細說明各項醫(yī)院規(guī)章制度，入院告知內(nèi)容應(yīng)以書面的形式記錄，詳細說明各項告知內(nèi)容，并完善患方簽字手續(xù)，明確患方責(zé)任。強調(diào)如病人在住院期間因患方自身原因而出現(xiàn)的身體上的損害應(yīng)由患方自行負責(zé)。

（5）提高?？谱o理水平，學(xué)會與病人的有效溝通，注重提取患者有關(guān)疾病有效的信息，告知醫(yī)生，積極應(yīng)對。尤其是低年資護理人員，學(xué)校課本有關(guān)精神科的知識非常少，醫(yī)院在新進精神科護理人員時應(yīng)做好崗前培訓(xùn)，加強職業(yè)素質(zhì)教育。臨床科室加強護理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強護理人員梯隊建設(shè)，做好“傳幫帶”。

（6）掌握病人病情，做到有的放矢，重點防范，不要草木皆兵。科室護理人員可建立三級護理查房制度，由責(zé)任護士，護理組長，護士長對科室病人進行掌控，及時發(fā)現(xiàn)病情嚴重的病人，并積極制度有效措施進行干預(yù)。

（7）制定各類應(yīng)急預(yù)案及急救流程，臨床科室應(yīng)加強護理人員應(yīng)急預(yù)案及急救流程的操縱演練。使護理人員遇事能采取積極正確的應(yīng)對手段。

（8）護理人員要有良好的職業(yè)道德，工作認真負責(zé)，要良好的職業(yè)慎獨精神，嚴格遵照各項護理規(guī)章制度。

（9）意外發(fā)生后醫(yī)院應(yīng)主動積極與家屬進行良性的有效溝通。采取開放的解決問題的務(wù)實態(tài)度，不隱瞞，不欺騙家屬，積極進行善后工作。

（10）保護好當事護理人員的人身安全等，如發(fā)生醫(yī)療糾紛，不可讓當事護理人員與患方正面沖突，不要讓護理人員站在糾紛的風(fēng)口浪尖上。院方應(yīng)聽取當事人的情況說明，不可武斷定性，盲目懲罰當事人。如查實當事人工作中未違反護理規(guī)程，則不予處罰。并在言行上對其工作予以肯定。

（11）科主任，護士長應(yīng)多關(guān)心包容護理人員，尤其是低年資護理人員，幫助他們成長，認同他們的工作。要讓他們真正體會到護理是一個團隊，而不是他一個人在單打獨斗。

（12）醫(yī)院可定期或針對性對開放式病房的護理人員進行職業(yè)心理健康教育講座。解決工作中產(chǎn)生的各種心理問題，避免產(chǎn)生職業(yè)心理危機。有意識地培養(yǎng)健康的成熟的職業(yè)心理素質(zhì)。

[責(zé)任編輯：薛俊歌]