潘孔寒 周建倉 俞文橋 趙鴻琛

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.032

作者單位：310016 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院重癥醫(yī)學科；潘孔寒與周建倉為共同第一作者

通信作者：周建倉，Email： jiancangzhou@hotmail.com

ICU是醫(yī)院危重患者集中搶救的核心。隨著全球人口老齡化，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及預期壽命的延長，預期會有越來越多的患者需要ICU的加強治療。在美國，盡管1985至2000年間醫(yī)院總床位出現(xiàn)大幅削減，但ICU床位增加了26.2%^[1]。然而，各國各地ICU的組織架構(gòu)、人員構(gòu)成差異很大^[2-3]，已有不少研究指出ICU醫(yī)療人員的構(gòu)成與患者預后直接相關(guān)，本文將就這一主題做一綜述如下。

1ICU人員配置的模式

ICU的人力配備是始終是一個ICU建設(shè)中的重要問題，世界上存在很多ICU的組建及人員配置模式^[4]。比如根據(jù)?？漆t(yī)生/ICU醫(yī)生誰來負責危重患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出，以及ICU期間的治療可分為開放或封閉的ICU；根據(jù)有無intensivist（高年資ICU專職醫(yī)生）多少及治療決策中的作用分為High-intensity和low-intensity ICU。?？艻CU往往附屬于某一?？?，故一般來說對本?？茊栴}有較強的處理能力；部分時間服務(wù)的ICU通常僅在正常工作時間有專職人員負責，其他時間則由患者原所在科的值班人員處理，這種ICU可以減少ICU專業(yè)人員的配備。可見，ICU人員配置的強度是指整個ICU治療環(huán)境，而不是對某個特定患者安排了多少個醫(yī)生。調(diào)查表明^[2]，1997年美國26%的ICU屬于high-intensity 的ICU，而73%為low-intensity。在周末，只有約20%的ICU有專職醫(yī)生值班，而在晚上，甚至只有約10%的ICU有專職醫(yī)生值班。

2 是否配置intensivist及數(shù)量對患者預后的影響

理論上來說，ICU配置專職、專業(yè)的醫(yī)生會改善患者預后。20世紀90年代前后的多項研究也已證實ICU配置專職醫(yī)生改善患者預后。此后，大部分ICU均有了自己專職醫(yī)生——intensivist。據(jù)估計，ICU設(shè)置專職醫(yī)生在美國每年約可以多挽救53 850個患者^[5]。令人意外的是，2008年內(nèi)科學年鑒上發(fā)表的一項納入美國123個ICU，共101 832的回顧性研究發(fā)現(xiàn)^[6]，接受重癥醫(yī)生治療的患者病死率更高；這一結(jié)論當時引起了很大的反響。進一步亞組分析顯示接受重癥醫(yī)生治療患者疾病更為危重，接受了更多的有創(chuàng)操作。而且校正其他混雜因素后發(fā)現(xiàn)，病情較輕患者由重癥醫(yī)生治療時病死率更高，對真正病情危重的患者重癥醫(yī)生并不顯著增加病死率。因此，可能是潛在的某些未校正的因素導致了以上的意外結(jié)果。筆者認為，部分病情較輕的患者由ICU醫(yī)生管理時病死率上升可能是ICU有創(chuàng)操作多、交叉感染等引起并發(fā)癥機會多等相關(guān)，這也說明需嚴格把握ICU的收治指征，過輕的患者收治ICU可能并不一定會獲益。同時，Higgins等^[7]認為，缺乏專職的ICU醫(yī)生是住院時間延長的預測因素。因此，目前大部分單位條件允許的情況下均傾向多配置ICU醫(yī)生。 24 h持續(xù)專職ICU醫(yī)生在場會更好地遵守循證醫(yī)學證據(jù)，減少并發(fā)癥及住院時間，同時提高員工滿意度^[8-9]。然而，是否有一個最佳的ICU醫(yī)生/床位比尚無定論，而且相關(guān)研究不多。Dara等^[10]在一內(nèi)科ICU根據(jù)不同時期的ICU醫(yī)生/床位比，比較了當ICU醫(yī)生/床位比為1∶7.5， 1∶9.5， 1∶12， 及 1∶15時對患者預后的影響，盡管四種配置比對患者病死率無明顯影響，但1∶15的醫(yī)生/床位比明顯延長住院時間。因此，給ICU醫(yī)生分配過多患者是不合適的。

3ICU其他人員對患者預后的影響

盡管筆者上述說的ICU 人員配置模式的分類主要根據(jù)醫(yī)生的配置情況來劃分，實際上，ICU中的其他人員的配置也與患者的預后相關(guān)。特別隨著ICU人員短缺情況越來凸顯，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護士和醫(yī)生助手也越來越作為主要力量被納入ICU危重患者的管理與治療中來。由于這些輔助人員的教育水平及專業(yè)知識相對較弱，研究發(fā)現(xiàn)，低年資住院醫(yī)生管理的危重患者較高年資住院醫(yī)生的病死率明顯升高^[11-12]。最近一項研究比較了住院醫(yī)生（1-2年級）及執(zhí)業(yè)護士/醫(yī)生助手管理患者，結(jié)果顯示兩種人員配置對患者住院時間，病死率差異無統(tǒng)計學意義^[13]。提出其他輔助人員（執(zhí)業(yè)護士/醫(yī)生助手）白天作為傳統(tǒng)以醫(yī)生配置主導的ICU的治療人員也是可行和安全的。而且，執(zhí)業(yè)護士/醫(yī)生助手與輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師相比還有以下優(yōu)勢：首先，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生流動性大，執(zhí)業(yè)護士/醫(yī)生助手作為ICU持續(xù)穩(wěn)定的輔助人員，可以減少流動性，改善與其他ICU人員的溝通交流，進而能更好地理解融入ICU的安全文化；而且，幾乎所有的ICU操作都是熟能生巧，相對固定的執(zhí)業(yè)護士/醫(yī)生助手比輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)生有更多的機會練習各項操作，隨著在ICU時間的延長，通過耳濡目染，他們的重癥醫(yī)學的理念和專業(yè)修養(yǎng)也會越來越高^[14]。因此，國外部分醫(yī)院的step-down病房已雇用高年資ICU專業(yè)的護士作為主要的力量管理患者，部分解決了ICU專業(yè)醫(yī)生短缺的問題，而且效果良好。

4非正常工作時間收治ICU對患者安全的影響及ICU人員配置的調(diào)整

由于需收治ICU的危重患者多存在器官功能不全或生理異常，多需高度復雜及時的診斷治療。這些診斷及處理措施在患者病情不穩(wěn)定的早期顯得尤為關(guān)鍵。雖然危重患者收治入ICU的時間可以在任意時刻，但由于大多數(shù)ICU在非正常工作時間人力物力的配置相對較弱，容易出現(xiàn)問題。英國最近一項全國性的調(diào)查表明，約20%的重大不良事件發(fā)生在ICU，其中47%發(fā)生在非正常工作時間，且這其中約61%導致患者死亡或永久性的神經(jīng)損傷^[15]?；颊叩氖罩螘r間對結(jié)局影響的研究結(jié)果有一定的爭議，一些研究認為在非正常工作時間收治ICU增加患者死亡風險^[16-18]，而一旦配有ICU醫(yī)生在場治療，即使非正常工作時間收治也并不增加患者病死率^[19-20]；另一些認為這類患者風險并不增加^[21-22]?？梢?，收治時間可能并不一定是關(guān)鍵問題，相反，醫(yī)院及ICU的組織結(jié)構(gòu)，醫(yī)療的輸送方式更可能影響治療的過程及患者預后。Gajic等^[8]一項單個內(nèi)科ICU為期2年的前瞻性研究比較了ICU醫(yī)生強制24 h或按需（on-demand）在病房對治療質(zhì)量及患者結(jié)局的影響。結(jié)果顯示，盡管強制ICU醫(yī)生在病房醫(yī)療過程更規(guī)范標準，提高了患者滿意度，減少了并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間，但對ICU及總住院病死率無影響。2009年一項納入10個關(guān)于ICU收治時間與病死率關(guān)系研究的薈萃分析^[23]顯示，周末收治ICU較非周末收治與病死率增加相關(guān)（OR=1.08，95% CI： 1.04～1.13，P<0.001），而夜間收治ICU較白天并不升高病死率（OR=1.00，95% CI： 0.87～1.17，P=0.956）。最近新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表一項北美的關(guān)于夜間ICU人員配置與患者死亡風險的大型回顧性研究，通過多因素回歸分析，校正患者的疾病嚴重程度，以及所收治ICU白天醫(yī)療人員的配置等情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于白天人員配置比較薄弱的ICU（low-intensity daytime staffing），夜間配置專業(yè)intensivist與病死率下降相關(guān)（OR=0.62，95% CI： 0.39～0.97，P=0.04）；相反，對于白天人員配置已經(jīng)充足的ICU，夜間繼續(xù)安排高年資醫(yī)生值班對患者病死率并沒有額外獲益（OR=1.08，95% CI： 0.63～1.84，P=0.78）^[24]。當然，單憑這一項回顧性研究就認為ICU 24 h持續(xù)高年資醫(yī)生配置不必要顯然為時尚早。此外，24 h配置高年資ICU專職醫(yī)生也有利于年輕醫(yī)生的培養(yǎng)教育^[25-27]，進一步提高治療水平。有趣的是，Banerjee 等^[28]發(fā)現(xiàn)強制要求24 h高年資ICU專職醫(yī)生隨時到診后，危重患者的住院時間縮短并減少住院費用；但對病情較輕的患者并不能明顯減少費用。這與前述內(nèi)科學年鑒的文獻有相似之處，ICU只會使真正有需要的危重患者獲益，而無明確ICU收治指征的患者收入ICU并無益處，反而可能增加病死率。

5 夜間配置高年資ICU專職醫(yī)生的策略可能的弊端

盡管配置更多ICU專職醫(yī)生可以更好地管理危重患者，減少患者病死率聽起來合情合理。作為這項改革中的主要涉及者和執(zhí)行者，ICU醫(yī)生可能有一些負面的情緒。要求24 h配置高年資ICU專職醫(yī)生意味著醫(yī)生要上更多的夜班，對他們的生活習慣以及工作—生活的平衡會產(chǎn)生嚴重的影響。Garland 等^[29]一項前瞻交叉設(shè)計研究發(fā)現(xiàn)，24 h配置高年資ICU專職醫(yī)生醫(yī)院的ICU醫(yī)生更容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠。另一項研究也發(fā)現(xiàn)，ICU醫(yī)生過長時間連續(xù)工作與職業(yè)倦怠，工作—家庭失衡顯著相關(guān)^[30]。可見，在目前沒有很多循證醫(yī)學證據(jù)的情況下，一味推行24 h配置ICU高年資專職醫(yī)生可能會受到部分醫(yī)生的反對，這也解釋了盡管各大協(xié)會都推薦ICU24 h配置高年資專職醫(yī)生，實際上符合條件的ICU寥寥無幾。

參考文獻

[1] Halpern NA， Pastores SM， Greenstein RJ. Critical care medicine in the United States 1985-2000： an analysis of bed numbers， use， and costs [J]. Crit Care Med， 2004，32（6）：1254-1259.

[2] Angus DC， Shorr AF， White A， et al. Critical care delivery in the United States： distribution of services and compliance with Leapfrog recommendations [J]. Crit Care Med， 2006，34（4）：1016-1024.

[3] 李國民，萬健，王建強，等. 江蘇省ICU現(xiàn)況調(diào)查分析[J].中華急診醫(yī)學雜志，2006， 15（12）：1071-1074.

[4] Rubenfeld GD， Angus DC. Are intensivists safe [J]？ Ann Intern Med， 2008 3，148（11）：877-879.

[5] Young MP， Birkmeyer JD. Potential reduction in mortality rates using an intensivist model to manage intensive care units [J]. Eff Clin Pract， 2000，3（6）：284-289.

[6] Levy MM， Rapoport J， Lemeshow S， et al. Association between critical care physician management and patient mortality in the intensive care unit [J]. Ann Intern Med， 2008，148（11）：801-809.

[7] Higgins TL， McGee WT， Steingrub JS， et al. Early indicators of prolonged intensive care unit stay： impact of illness severity， physician staffing， and pre-intensive care unit length of stay [J]. Crit Care Med， 2003，31（1）：45-51.

[8] Gajic O， Afessa B， Hanson AC， et al. Effect of 24-hour mandatory versus on-demand critical care specialist presence on quality of care and family and provider satisfaction in the intensive care unit of a teaching hospital [J]. Crit Care Med， 2008，36（1）：36-44.

[9]Kahn JM， Brake H， Steinberg KP. Intensivist physician staffing and the process of care in academic medical centers [J]. Qual Saf Health Care， 2007，16（5）：329-333.

[10] Dara SI， Afessa B. Intensivist-to-bed ratio： association with outcomes in the medical ICU [J]. Chest， 2005，128（2）：567-572.

[11] Lee MT， Hu P， Hsi SC， et al. Mortality rates under the care of junior and senior surgery residents in a surgical intensive care unit/neurologic intensive care unit： a 5-year retrospective cohort study at Taoyuan Armed Forces General Hospital [J]. J Crit Care， 2008，23（4）：550-555.

[12] Endale G. Gebremedhn， Gebremedhn B， et al. The knowledge level of final year undergraduate health science students and medical interns about cardiopulmonary resuscitation at a university teaching hospital of Northwest Ethiopia [J]. World J Emerg Med， 2014， 5 （1）： 29-34.

[13] Gershengorn HB， Wunsch H， Wahab R， et al. Impact of nonphysician staffing on outcomes in a medical ICU [J]. Chest， 2011，139（6）：1347-1353.

[14] Garland A， Gershengorn HB. Staffing in ICUs： physicians and alternative staffing models[J]. Chest， 2013，143（1）：214-221.

[15] Cook T， Woodall N， Frerk C. 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Major complications of airway management in the United Kingdom Report and findings. 2011[D/OL]. http：//www.rcoa.ac.uk/nap4

[16] Cram P， Hillis SL， Barnett M， et al. Effects of weekend admission and hospital teaching status on in-hospital mortality [J]. Am J Med， 2004，117（3）：151-157.

[17] Bell CM， Redelmeier DA. Mortality among patients admitted to hospitals on weekends as compared with weekdays [J]. N Engl J Med， 2001，345（9）：663-668.

[18] Uusaro A， Kari A， Ruokonen E. The effects of ICU admission and discharge times on mortality in Finland [J]. Intensive Care Med， 2003，29（12）：2144-2148.

[19] Meynaar IA， van der Spoel JI， Rommes JH， et al. Off hour admission to an intensivist-led ICU is not associated with increased mortality [J]. Crit Care， 2009，13（3）：R84.

[20] Arabi Y， Alshimemeri A， Taher S. Weekend and weeknight admissions have the same outcome of weekday admissions to an intensive care unit with onsite intensivist coverage [J]. Crit Care Med， 2006，34（3）：605-611.

[21] Luyt CE， Combes A， Aegerter P， et al. Mortality among patients admitted to intensive care units during weekday day shifts compared with “off” hours [J]. Crit Care Med， 2007，35（1）：3-11.

[22] Peeters B， Jansen NJ， Bollen CW， et al. Off-hours admission and mortality in two pediatric intensive care units without 24-h in-house senior staff attendance [J]. Intensive Care Med， 2010，36（11）：1923-1927.

[23] Cavallazzi R， Marik PE， Hirani A， et al. Association between time of admission to the ICU and mortality： a systematic review and meta analysis [J]. Chest， 2010，138（1）：68-75.

[24] Wallace DJ， Angus DC， Barnato AE， et al. Nighttime intensivist staffing and mortality among critically ill patients [J]. N Engl J Med，2012，366（22）：2093-2101.

[25] Piquette D， Fowler RA， Slutsky AS. Impact of intensivist staffing on patient care and trainee education： a Canadian perspective [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2010，182（4）：442-444.

[26] Diaz-Guzman E， Colbert CY， Mannino DM， et al. 24/7 in-house intensivist coverage and fellowship education： a cross-sectional survey of academic medical centers in the United States [J]. Chest， 2012，141（4）：959-966.

[27] Nasim MU， Mistry C， Harwood R， et al.An attending physician float shift for the improvement of physician productivity in a crowded emergency department [J]. World J Emerg Med， 2013， 4（1）： 10-14.

[28]Banerjee R， Naessens JM， Seferian EG， et al. Economic implications of nighttime attending intensivist coverage in a medical intensive care unit [J]. Crit Care Med， 2011，39（6）：1257-1262.

[29] Garland A， Roberts D， Graff L. Twenty-four-hour intensivist presence： a pilot study of effects on intensive care unit patients， families， doctors， and nurses [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2012，185（7）：738-743.

[30] 汪明燈，許軍，姜東輝. 重癥醫(yī)學科的患者安全研究進展[J]. 中華急診醫(yī)學雜志，2013，22（12）：1439-1440.

（收稿日期：2014-01-22）

（本文編輯：沈惠云）

P948-949