董加秀 周廣慧 楊艷 李艷

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.017

作者單位：277100 山東省棗莊 棗莊市婦幼保健院感染科（董加秀、楊艷），檢驗(yàn)科（李艷） ；棗莊礦業(yè)集團(tuán)東郊醫(yī)院肺科（周廣慧）

通信作者：董加秀，Email：dongjiaxiu@126.com

【摘要】目的 研究腸道病毒71型（enterovirus 71，EV71）感染后血清中神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）、S100蛋白的變化及其臨床意義。

方法 采用前瞻性對(duì)照研究方法。選擇2012年3月1日至2012年10月31日棗莊市婦幼保健院收治的EV71感染患兒176例，依據(jù)腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病情輕重將患兒分為3組：普通組62例、重型組65例、危重組49例。另選30例健康體檢嬰幼兒作為對(duì)照組，對(duì)照組與普通組、重型組、危重組的年齡和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；純河谌朐汉笾委熐暗?天，治療后第1天、第2天、第3天分別采空腹靜脈血4 mL；健康對(duì)照組留取就診當(dāng)天空腹靜脈血4 mL。分離血漿，采用電化學(xué)發(fā)光法測定各組血漿中NSE、S100蛋白水平。同時(shí)收集入院后24 h內(nèi)的血常規(guī)、生化、心肌酶譜、C反應(yīng)蛋白等臨床資料。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果 ①與普通組和對(duì)照組比較：重型組及危重組的NSE、S100蛋白含量均明顯升高（P<0.05）。②普通組中進(jìn)展至重型腸道病毒感染者血液中NSE、S100蛋白的水平顯著高于病情好轉(zhuǎn)的患兒（P<0.05）。

結(jié)論 血清NSE、S100蛋白均可以作為判斷EV71感染重癥的生化標(biāo)記物，兩者的聯(lián)合檢測對(duì)于評(píng)估病情及判斷預(yù)后具有一定的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 腸道病毒71型；神經(jīng)特異性烯醇化酶；S100蛋白

The significance of NSE and S100 protein in blood serum in patients with enterovirus 71 infection

Dong Jiaxiu*，Zhou Guanghui，Yang Yan，Li Yan. *Infectious Disease Department，Maternal and Child Health Hospital of Zaozhuang City，Zaozhuang 277100，China

Corresponding author：Dong Jiaxiu，Email：dongjiaxiu@126.com

【Abstract】Objective To investigate the clinical significance and changes of neuron-specific enolase（NSE） and S100 protein in blood serum in patients with enterovirus 71 infection.Methods A total of 176 children with enterovirus 71 infection admitted from March 1，2012 through October 31，2012 were enrolled for a prospective and control study. According to diagnostic criteria of the enterovirus 71 （EV71） infection instituted by expert consensus for treatment of severe patients sets in 2011，the patients were divided into three groups：mild group（n=62），severe group（n=65） and critically care group（n=49）， and another 30 healthy children served as control group. The demographics of patients including age and sex were comparable between control group and the sick children groups. Four milliliter of peripheral blood were taken from ill children on the first day before treatment and on the first，second，third day after treatment. The blood samples of healthy children were taken on the first day after physical examination. At the same time， the clinical data of blood routine， blood biochemistry， myocardial enzymes and C-reactive protein during the first 24 hours were collected. Immunohistochemical technique was used to study the change of NSE and S100 levels in serum. Data were expressed in mean±standard deviation（x±s）and were statistically analyzed by using SPSS 13.0 statistical software.Comparisons were carried out among different groups with one way analysis of variance （ANOVA） and between groups were performed with the Student t test. Changes were considered as statistically significant if P values was less than 0.05. Results ①Compared with mild group and control group， the levels of NSE and S100 protein were significantly higher in severe group and critically care group（P<0.05）.②The serum levels of NSE and S100 protein in severe group were higher than in those in mild group with better outcomes （P<0.05）.Conclusion The serum levels of NSE and S100 protein as biomarkers can be used to evaluate the severity of EV71 infection， and can also be used to determine the efficacy of treatment.

【Key words】 Enterovirus 71； Neuron-specific enolase；S100 protein

手足口?。╤and-foot-mouth disease，HFMD）是腸道病毒引起的常見傳染病之一，多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒，臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹，個(gè)別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命性并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致死亡?，F(xiàn)結(jié)合本地區(qū)手足口病發(fā)病的實(shí)際情況對(duì)在棗莊市婦幼保健院住院的手足口病住院患兒血清中NSE、S100蛋白同時(shí)進(jìn)行了測定，并將臨床檢測動(dòng)態(tài)變化情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月1日至2012年10月31日，本院收治的手足口病患兒176例，均符合衛(wèi)生部手足口病診療指南（2010版）及腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）標(biāo)準(zhǔn)。176例患者的咽拭子標(biāo)本，通過實(shí)時(shí)定量RT-PCR核酸檢測，均為腸道病毒71型感染病例（棗莊市疾病防控中心檢測）。根據(jù)病情輕重將患兒分為3組。普通組：EV71感染第1期（手足口出疹期）；重型組：EV71感染第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）；危重組：包括EV71感染第3、4期（心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期）。另選30例健康同齡兒童作為對(duì)照組，對(duì)照組與普通組、重型組、危重組的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。全部患兒均有皮疹、發(fā)熱，普通組、重型組、危重組在住院時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、血糖、血壓、心率方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。病程觀察中有14例普通組患兒病情進(jìn)展至重癥，年齡（12±9）個(gè)月，男女比為7∶3；皮疹僅見于手掌、足底，數(shù)量不多、似針尖樣，均伴有肢體不自主抖動(dòng)。死亡3例（心肺功能衰竭2例、腦功能衰竭1例）。

本研究經(jīng)棗莊市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且研究對(duì)象入選前獲知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測指標(biāo) 所有入選病例均行血、尿、大便常規(guī)檢查；患兒于入院后治療前第1天（d0），治療后第1天（d1）、第2天（d2）、第3天（d3），分別采空腹靜脈血4 mL，健康對(duì)照組留取就診當(dāng)天空腹靜脈血4 mL。采后立即注入硅化玻璃試管內(nèi)，盡快于4 ℃，3000 r/min離心10 min，收集上清液，取上清液分裝成數(shù)份，在-80 ℃下凍存待測。同時(shí)進(jìn)行以下必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：生化二號(hào)、心肌酶譜、C反應(yīng)蛋白、腦電圖、床邊X線胸片、心電圖；有神經(jīng)系統(tǒng)受累的患兒及早進(jìn)行腦電圖、腦脊液檢查。入院后常規(guī)監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度、血壓、指尖微量血糖、神志、瞳孔狀態(tài)，記24 h出入量，密切觀察周圍循環(huán)情況。

1.2.2 治療方法 所有患兒遵循衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》和《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》，予甘露醇降顱壓、糖皮質(zhì)激素抗炎、抗病毒、營養(yǎng)腦細(xì)胞等綜合治療。危重組除以上治療外進(jìn)行循環(huán)支持、機(jī)械通氣、脫水降顱壓等為主。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室方法 瑞士羅氏診斷公司生產(chǎn)Elecsys 2010/E 170/E 411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫自動(dòng)分析儀測定血清NSE、S100蛋白。兩種試劑均購自瑞士羅氏公司，操作由專業(yè)人員嚴(yán)格按藥盒說明書進(jìn)行。

1.2.4 樣本采集 患兒在進(jìn)行應(yīng)用丙種球蛋白前使用專用試管、專人采集咽拭子備檢，集中送棗莊市疾控中心進(jìn)行病毒PCR檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析（LSD-t），兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血液中NSE水平的比較

普通組、重型組、危重組、對(duì)照組血液中NSE的含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P<0.05），重癥、危重組血清NSE的含量高于普通病例組和對(duì)照組；NSE在重型組、危重組于d1達(dá)峰值，隨著治療，其值逐漸下降，但仍明顯高于普通組（P<0.05）；普通組入院治療后第2天出現(xiàn)峰值，而后呈現(xiàn)下降，于治療第3天基本降至對(duì)照組水平，見表2。

2.2 各組血液中S100蛋白水平的比較

普通組、重型組、危重組、對(duì)照組血液中S100蛋白的含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），重癥、危重組血清的含量高于普通組和對(duì)照組（P<0.05）；普通組于入院d1時(shí)達(dá)峰值，以后迅速下降，逐漸恢復(fù)趨于正常水平；重癥組、危重癥組于入院d1達(dá)峰值，d2和d3有所下降，但危重組一直處于較高水平，重型組下降明顯，治療后第3天基本降至普通組水平，見表3。

2.3 普通組血液中NSE、S100蛋白水平對(duì)于病情進(jìn)展評(píng)判

14例普通組患兒進(jìn)展至重型感染患兒入院后治療前第1天（d0）時(shí)血液中NSE、S100蛋白的含量顯著高于其他病情好轉(zhuǎn)的患兒（P<0.05），見表4。

3 討論

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，近年來，以EV71感染為主的HFMD在亞太地區(qū)的流行呈上升趨勢^[1]，據(jù)我國2008年至2009年的流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，EV71病毒感染占實(shí)驗(yàn)室確診手足口病嚴(yán)重病例的80.68%，占實(shí)驗(yàn)室確診死亡病例的93.49%；相對(duì)于普通病例，重癥和死亡病例腸道病毒7l型（EV71）檢測陽性的危險(xiǎn)度分別為1.82和2.11^[2]。2009年我國該病病例達(dá)1 155 525例，其中死亡病例353例，2010年我國該病病例達(dá)1 795 336例，重癥患者數(shù)超過2.1萬，其中死亡病例905例，比上一年發(fā)病率增加52.81%，病死率增加154.89%。棗莊市在2010、2011年、2012年EV71病毒感染所致HFMD呈現(xiàn)流行趨勢，且出現(xiàn)多例并發(fā)腦炎死亡病例。針對(duì)腦損傷后的神經(jīng)生化標(biāo)志物，如NSE、S100蛋白在腦損害病理過程中的作用，已有一定研究基礎(chǔ)^[3]，NSE是糖酵解途徑的關(guān)鍵酶，特異性定位在神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中；S100蛋白在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)表達(dá)，是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為21 000，主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部的星狀神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的胞液中，其水平變化可反映腦膠質(zhì)細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度，因此，S100蛋白可作為星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷的標(biāo)記物^[4]。目前已有急性腦梗死、腦外傷和新生兒缺氧缺血性腦病患兒的血清及腦脊液中NSE和S100 蛋白升高的報(bào)道，許多學(xué)者均把CSF及血清NSE和S100蛋白作為判斷神經(jīng)元損傷的特異性指標(biāo)^[5-8]。研究表明，腦損害患者神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的損害及其嚴(yán)重程度，可以通過NSE、S100蛋白含量來反映^[9-12]。以上研究均是在腦組織急性損傷后的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究中得到證實(shí)，但在EV71感染重癥方面的研究與報(bào)道不多。因此如何選擇良好的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)早期檢測腦損傷患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害程度成為EV71感染重癥的防治重點(diǎn)。

本研究從入院患者的病原學(xué)測定結(jié)果分析，一般資料看出，年齡、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血壓、心率、血糖、CRP在危重組、重癥組與普通組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》、《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》的關(guān)于腸道病毒感染的特點(diǎn)。本研究對(duì)EV71感染感染后進(jìn)行靜脈血血清NSE、S100蛋白檢測，結(jié)果顯示，重癥、危重癥病例組血清NSE的含量高于普通病例組和對(duì)照組；在重型組、危重組于治療前1天達(dá)峰值，隨著治療，其值逐漸下降，但仍明顯高于普通組，提示神經(jīng)系統(tǒng)損害后NSE升高持續(xù)時(shí)間長，也間接提示神經(jīng)元損害后恢復(fù)較慢；普通組入院治療后第2天出現(xiàn)峰值，而后呈現(xiàn)下降，于治療第3天基本降至對(duì)照組水平，提示普通組患兒神經(jīng)損害程度較輕，一過性損傷后短時(shí)間能夠恢復(fù)。普通組、重型組、危重組、對(duì)照組血液中S100蛋白的含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重癥、危重組血清的含量高于普通病例組和對(duì)照組；普通組于入院d1時(shí)達(dá)峰值，以后迅速下降，逐漸恢復(fù)趨于正常水平；重癥組、危重癥組于入院d1達(dá)峰值，d2和d3有所下降，但危重組一直處于較高水平，重型組下降明顯，治療后第3天基本降至普通組水平。提示神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重的合并交感神經(jīng)興奮的患兒血清中S100蛋白持續(xù)時(shí)間長，而單純神經(jīng)損害神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的恢復(fù)較快。

普通組患兒進(jìn)展至重型EV71感染患兒入院時(shí)血液中NSE、S100蛋白的含量顯著高于其他普通型患兒，提示EV71病毒嗜神經(jīng)后，感染早期可能出現(xiàn)腦神經(jīng)組織的炎性損害，從而導(dǎo)致血清中的升高，較臨床其他指標(biāo)更具有敏感性并能及早發(fā)現(xiàn)，可以通過其動(dòng)態(tài)變化情況提前干預(yù)，阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展。

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（收稿日期：2014-04-17）

（本文編輯：鄭辛甜）

P1023-1026