張軍根 付衛(wèi)林 袁軼俊 唐春福 汪敏 宋因力 張志偉 姚黎英

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.010

基金項(xiàng)目：杭州市科技發(fā)展計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目（20100633B19）

作者單位：310021 杭州，浙江省杭州市急救中心

通信作者：張軍根，Email：Zhangjg120@sina.com

高質(zhì)量CPR是心肺復(fù)蘇的基石^[1]，但在實(shí)際急救過(guò)程中CPR質(zhì)量明顯偏低^[2-4]，是心搏驟停復(fù)蘇成功率低下的重要原因^[5-8]。為了揭示搬抬對(duì)復(fù)蘇質(zhì)量的影響，為規(guī)范院前心搏驟停的復(fù)蘇行為提供科學(xué)依據(jù)，筆者做了以下研究。

1 資料與方法

1.1 場(chǎng)景設(shè)計(jì)

實(shí)驗(yàn)組為搬抬CPR急救小組，將模擬患者（挪度復(fù)蘇安妮310055）安放于杭州市急救中心4樓樓道口（模擬居民樓道），救護(hù)車(chē)停放于一樓樓道入口處（模擬居民小區(qū)內(nèi)樓道口道路）。由1名醫(yī)生和2名輔助搬抬人員組成的急救小組在“家屬”催促下實(shí)施邊搬抬邊胸外按壓和人工通氣，從搬抬患者開(kāi)始到一樓上救護(hù)車(chē)后再次按壓或通氣啟動(dòng)時(shí)結(jié)束記錄。對(duì)照組為同一急救小組在一樓地板上用同一模擬患者實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)CPR，要求持續(xù)4 min結(jié)束。

1.2 數(shù)據(jù)采集

通過(guò)數(shù)碼攝像及模擬人自帶記錄報(bào)告系統(tǒng)采集復(fù)蘇質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)。質(zhì)量指標(biāo)主要包括：按壓分?jǐn)?shù)（按壓分?jǐn)?shù)=胸外按壓時(shí)間/心肺復(fù)蘇總時(shí)間×100%）、按壓深度、按壓頻率、正確按壓的比例以及通氣次數(shù)、正確通氣比例等^[9]。

1.3 人員組成

參與模擬救治的人員均來(lái)自一線出車(chē)醫(yī)生和擔(dān)架員，均已通過(guò)AHA-BLS培訓(xùn)并獲得有效證書(shū)，模擬救治由1到2名AHA-BLS或者ACLS導(dǎo)師扮演家屬實(shí)施催促或引導(dǎo)，測(cè)試采集的質(zhì)量指標(biāo)在測(cè)試前不告知參與救治的人員。數(shù)據(jù)錄入?yún)R總?cè)藛T經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，不參與模擬救治的具體實(shí)施與管理過(guò)程。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)通過(guò)Excel和統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0進(jìn)行錄入分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示。

2 結(jié)果

2.1 參加人員概況

2013年3月至6月間隨機(jī)抽取34組一線急救人員參加了本次研究，其中6組因數(shù)據(jù)采集不完整或者實(shí)施不符合要求等原因給予排除，納入本次研究共28組。28組人員中醫(yī)生年齡（32.6±3.6）歲，其中男性21人，女性7人，從事院前急救工作（6.1±5.5）年；擔(dān)架員年齡（37.5±7.8）歲，全部為男性，從事院前急救工作（3.3±2.7）年。

2.2 搬抬復(fù)蘇質(zhì)量

除了按壓頻率，其余復(fù)蘇質(zhì)量指標(biāo)搬抬復(fù)蘇組明顯劣于現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇組，尤其在CPR按壓分?jǐn)?shù)，按壓深度、按壓位置方面更為明顯。搬抬復(fù)蘇質(zhì)量指標(biāo)遠(yuǎn)低于2010國(guó)際復(fù)蘇指南推薦標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

3 討論

心搏驟停的救治是一個(gè)系統(tǒng)工程，生存鏈的各環(huán)節(jié)均影響著心搏驟停后復(fù)蘇的成功。以往對(duì)反應(yīng)時(shí)間、目擊者CPR、藥物使用等因素有較多研究。2005國(guó)際心肺復(fù)蘇指南開(kāi)始關(guān)注復(fù)蘇質(zhì)量，2010版指南尤其強(qiáng)調(diào)在復(fù)蘇過(guò)程中要始終保持高質(zhì)量的按壓^[1]，但國(guó)內(nèi)在這方面的研究較少，本研究結(jié)果希望能給國(guó)內(nèi)同行提供有用的參考價(jià)值。

3.1 規(guī)范缺失導(dǎo)致搬抬復(fù)蘇策略多樣

本研究中，各組搬抬時(shí)間長(zhǎng)短不一，其中最短102 s，最長(zhǎng)507 s，差距極大。這主要與救治醫(yī)生使用的搬抬復(fù)蘇策略方案不一有關(guān)。有醫(yī)生采用將患者抬起后直接搬至救護(hù)車(chē)上再繼續(xù)實(shí)施CPR，有醫(yī)生在整個(gè)搬抬過(guò)程中都實(shí)施按壓，而大部分醫(yī)生采用搬抬與CPR交替的方式，即搬抬到下一級(jí)樓道的平臺(tái)時(shí)終止搬抬，實(shí)施短促CPR以后再繼續(xù)搬運(yùn)。本研究要求急救醫(yī)生按照他們?cè)谌粘＜本戎惺褂玫陌崽?fù)蘇策略模擬真實(shí)救治轉(zhuǎn)送完成，由于全國(guó)院前還沒(méi)有統(tǒng)一的心搏驟停救治的具體實(shí)施規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，本中心對(duì)移動(dòng)CPR也未做過(guò)強(qiáng)制標(biāo)準(zhǔn)，因此，導(dǎo)致各個(gè)醫(yī)生按照其各自認(rèn)為最有效安全的方式實(shí)施對(duì)該類(lèi)患者的搬抬救治。

3.2 搬抬復(fù)蘇質(zhì)量遠(yuǎn)低于指南要求

復(fù)蘇質(zhì)量主要包括按壓和通氣兩個(gè)方面。高質(zhì)量復(fù)蘇要求高質(zhì)量按壓與有效通氣，其中按壓是復(fù)蘇質(zhì)量的核心。但本研究顯示，搬抬CPR符合指南要求按壓深度的僅占37.9%，位置正確的按壓僅39.9%，這兩項(xiàng)指標(biāo)在某些小組中的符合率是0。按壓次數(shù)為（59.3±18.0）次/min，低于80次/min，其中最低27次，最高110次，最高按壓組的全部按壓均低于2 cm，屬于無(wú)效按壓。搬抬組的按壓分?jǐn)?shù)平均只有28.2%，遠(yuǎn)低于80%的推薦要求^[10]，中斷按壓時(shí)間約占復(fù)蘇總時(shí)間的3/4，遠(yuǎn)高于已有文獻(xiàn)的報(bào)道[2-4， 11]。符合要求的通氣僅占12.8%，每分鐘通氣僅1次（0，3）次，其中正確通氣不到1次。除按壓頻率大于100次/min以外，其余指標(biāo)均明顯低于指南要求，也遠(yuǎn)低于常規(guī)轉(zhuǎn)送時(shí)的水平[2-3， 10， 12]，更低于現(xiàn)場(chǎng)就地復(fù)蘇的質(zhì)量水平，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致^[11]。

3.3 復(fù)蘇的低質(zhì)量決定成功的低概率

動(dòng)物研究證實(shí)中斷按壓會(huì)明顯降低冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈的灌注壓，降低復(fù)蘇成功率^[13]，臨床研究也表明按壓中斷程度決定生存率^[14]。因此，2010國(guó)際復(fù)蘇指南要求在復(fù)蘇過(guò)程中盡可能少地中斷按壓，有關(guān)除顫、高級(jí)生命支持技術(shù)都應(yīng)該在盡可能不中斷按壓的基礎(chǔ)上完成，以提高復(fù)蘇成功率。本研究顯示在搬抬過(guò)程中有3/4以上的時(shí)間沒(méi)有實(shí)施按壓。高比例的按壓中斷、低數(shù)量的分鐘按壓^[15]、不達(dá)標(biāo)的按壓深度與通氣導(dǎo)致了心肺復(fù)蘇的低成功率。張曉凡等^[16]報(bào)道現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇組成功率（13.6%）遠(yuǎn)高于搬抬復(fù)蘇組（1.7%），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），足見(jiàn)移動(dòng)CPR對(duì)復(fù)蘇成功率的負(fù)面影響。本研究結(jié)果對(duì)該文獻(xiàn)的這一結(jié)果提供了充分的解釋證據(jù)。國(guó)內(nèi)大部分城市居民住宅位于多層樓內(nèi)，如果不實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇而選擇搬抬移動(dòng)復(fù)蘇，那么其復(fù)蘇的低成功率就不難理解了。

3.4 重視復(fù)蘇質(zhì)量

基礎(chǔ)生命支持是心搏驟停后復(fù)蘇成功的基礎(chǔ)^[1]，而復(fù)蘇質(zhì)量是基礎(chǔ)生命支持的核心，復(fù)蘇質(zhì)量是影響復(fù)蘇成敗諸多因素中極其重要的一個(gè)因素，應(yīng)當(dāng)引起高度注意。但遺憾的是國(guó)內(nèi)相關(guān)研究尚不多見(jiàn)，在諸多心搏驟停救治影響因素研究的文獻(xiàn)中很少提及復(fù)蘇質(zhì)量這一因素^[17-19]，僅有個(gè)別文獻(xiàn)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)就地實(shí)施復(fù)蘇與邊搬抬轉(zhuǎn)送邊CPR兩種救治模式進(jìn)行了研究分析^[16]，結(jié)果搬抬CPR占到了87.6%。據(jù)筆者了解大部分急救中心還遠(yuǎn)不止這一比例，說(shuō)明國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)務(wù)人員及其管理者對(duì)這一因素尚缺乏足夠的重視。筆者認(rèn)為這是國(guó)內(nèi)復(fù)蘇成功率極低背后一直被忽視的一個(gè)重要因素。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)在這方面的科學(xué)研究，以提高對(duì)復(fù)蘇質(zhì)量的認(rèn)識(shí)。

3.5 提倡現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇，避免復(fù)蘇搬抬

鑒于以上搬抬對(duì)復(fù)蘇質(zhì)量嚴(yán)重負(fù)面影響的結(jié)論，筆者認(rèn)為在院前心搏驟停的復(fù)蘇救治過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)提倡現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇，避免復(fù)蘇過(guò)程中的搬抬和移動(dòng)，特別是較長(zhǎng)時(shí)間的搬抬，因?yàn)樵摲N搬抬實(shí)質(zhì)上是變相延長(zhǎng)了不實(shí)施CPR的時(shí)間，即中斷按壓時(shí)間，導(dǎo)致按壓分?jǐn)?shù)顯著下降，使可能復(fù)蘇成功的病例也變成不可能。因此，搬抬移動(dòng)CPR，特別是樓道搬抬應(yīng)當(dāng)作為徒手心肺復(fù)蘇的禁忌列入心搏驟停院前救治的規(guī)范之中。

參考文獻(xiàn)

[1]Berg RA， Hemphill R， Abella BS， et al. Part 5： adult basic life support： 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation，2010， 122（18 Suppl 3）： S685-705.

[2]Wik L， Kramer-Johansen J， Myklebust H， et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest[J]. JAMA，2005，293（3）： 299-304.

[3]Abella BS， Alvarado JP， Myklebust H， et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest[J]. JAMA，2005，293（3）： 305-310.

[4]Valenzuela TD， Kern KB， Clark LL， et al. Interruptions of chest compressions during emergency medical systems resuscitation[J]. Circulation，2005，112（9）： 1259-1265.

[5]Nichol G， Thomas E， Callaway CW， et al. Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome[J]. JAMA，2008，300（12）： 1423-1431.

[6]張?jiān)谄洌?駱福添， 陳兵，等. 我國(guó)大中城市院前死亡患者流行病學(xué)調(diào)查分析——附12 568例分析[J]. 新醫(yī)學(xué)，2010，41（11）： 708-711，770，封3.

[7]Rea TD， Eisenberg MS， Sinibaldi G， et al. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in the United States[J]. Resuscitation，2004，63（1）： 17-24.

[8]Atwood C， Eisenberg MS， Herlitz J， et al. Incidence of EMS-treated out-of-hospital cardiac arrest in Europe. [J] Resuscitation，2005，67（1）： 75-80.

[9]Kramer-Johansen J， Edelson DP， Losert H， et al. Uniform reporting of measured quality of cardiopulmonary resuscitation （CPR） [J]. Resuscitation，2007，74（3）： 406-417.

[10]Meaney PA， Bobrow BJ， Mancini ME， et al. Cardiopulmonary resuscitation quality： [corrected] improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital： a consensus statement from the American Heart Association [J]. Circulation，2013，128（4）： 417-435.

[11] Odegaard S， Olasveengen T， Steen PA， et al. The effect of transport on quality of cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest[J]. Resuscitation，2009，80（8）： 843-848.

[12]Havel C， Schreiber W， Riedmuller E， et al. Quality of closed chest compression in ambulance vehicles， flying helicopters and at the scene[J]. Resuscitation，2007，73（2）： 2642-2670.

[13]Ewy GA， Zuercher M， Hilwig RW， et al. Improved neurological outcome with continuous chest compressions compared with 30：2 compressions-to-ventilations cardiopulmonary resuscitation in a realistic swine model of out-of-hospital cardiac arrest[J]. Circulation，2007，116（22）： 2525-2530.

[14]Christenson J， Andrusiek D， Everson-Stewart S， et al. Chest compression fraction determines survival in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation[J]. Circulation，2009，120（13）： 1241-1247.

[15]Abella BS， Sandbo N， Vassilatos P， et al. Chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal： a prospective study during in-hospital cardiac arrest[J]. Circulation，2005，111（4）： 428-434.

[16]張曉凡， 黃曉鳴， 張虞， 等. 無(wú)錫地區(qū)心搏驟?；颊咴呵凹本痊F(xiàn)況分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010， 13（20）： 2250-2252.

[17]張曉明， 金鵬， 楊華， 等. ICU心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇的相關(guān)臨床因素分析[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011， 31（2）： 135-138.

[18]梁實(shí)， 陳清， 張文武，等. 對(duì)院前心肺復(fù)蘇效果影響的多因素分析[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（1）： 21-25.

[19]何新華，李春盛，許麗，等.影響心肺復(fù)蘇預(yù)后的相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2005，25（10）： 709-711.

（收稿日期：2014-07-24）

（本文編輯：鄭辛甜）

P990-992