李崢

一、醫(yī)療事故因果關(guān)系概述

醫(yī)療行為民事責(zé)任承擔(dān)中的因果關(guān)系有其自身的特點(diǎn)，因果關(guān)系在醫(yī)療過(guò)失訴訟中具有特別重要的意義。更由于醫(yī)療技術(shù)的高度專門性特點(diǎn)與醫(yī)生具有的適度裁量權(quán)，使因果關(guān)系具有不同其它類型訴訟中的因果關(guān)系的一些特殊性。在一般的侵權(quán)行為中，加害行為和損害結(jié)果之間的事實(shí)的因果關(guān)系大多比較明了，但在醫(yī)療過(guò)失訴訟中事實(shí)因果關(guān)系的判斷并非易事。醫(yī)療屬于高度專門的技術(shù)領(lǐng)域，依一般的經(jīng)驗(yàn)很難對(duì)事實(shí)的因果關(guān)系下判斷；而且醫(yī)學(xué)至今仍存在不少疑難問題，加之醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)的患者個(gè)人特異體質(zhì)問題，都為事實(shí)因果關(guān)系的判斷增加了難度。

在法律上所謂的因果關(guān)系是指對(duì)歷史事實(shí)原證明。它不以科學(xué)的證明為必要，但在醫(yī)療訴訟中由于醫(yī)療技術(shù)具有高度的科學(xué)性，使得醫(yī)生一方常常引發(fā)科學(xué)論爭(zhēng)。對(duì)此以往的裁判中法院采取如下態(tài)度：民事訴訟裁判的目的是為了對(duì)當(dāng)事人的紛爭(zhēng)加以公平解決，其因果關(guān)系證明不以科學(xué)的證明為必要。從而擺脫了醫(yī)療科學(xué)證明復(fù)雜性對(duì)訴訟的影響。近年來(lái)一些新型侵權(quán)行為不斷出現(xiàn)，在這類侵權(quán)行為中，若要求被害人負(fù)擔(dān)原有的舉證責(zé)任將他們處于必然敗訴的境地。因此法學(xué)界對(duì)此情形產(chǎn)生了許多新的因果關(guān)系理論，包括蓋然舉證說(shuō)、事實(shí)上之推定說(shuō)、證據(jù)優(yōu)越說(shuō)、舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換說(shuō)因果關(guān)系等理論。這些理論也逐漸在醫(yī)療過(guò)失訴訟中被采用，其中占據(jù)最重要的地位是蓋然性因果關(guān)系理論。依該理論：“被害人只需對(duì)因果關(guān)系存在的蓋然性加以舉證，而相對(duì)方的反證必須作出因果關(guān)系不存在的證明方可。”蓋然性因果關(guān)系理論是應(yīng)實(shí)踐中訴訟的具體要求而產(chǎn)生出來(lái)的，目前這一理論的具體內(nèi)容仍在不斷發(fā)展與完善之中。該理論將為克服一些特殊類型訴訟中被害人過(guò)重的舉證負(fù)擔(dān)提供更完美的解決方法，這一點(diǎn)值得法學(xué)界與司法界共同探討。

二、醫(yī)療事故中因果關(guān)系的判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)因果關(guān)系理論的研究，是為了給司法實(shí)務(wù)中的因果關(guān)系認(rèn)定提供理論上的指導(dǎo)，因此應(yīng)為因果關(guān)系的主觀認(rèn)定建立客觀標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)包括兩個(gè)方面：一是客觀事實(shí)認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)，即揭示認(rèn)定違反義務(wù)行為與損害結(jié)果之間事實(shí)上存在因果關(guān)系的一般規(guī)律。二是法的價(jià)值得在其中作用程度的標(biāo)準(zhǔn)，即確立允許法的價(jià)值判斷對(duì)該事實(shí)狀況進(jìn)行相應(yīng)限縮或擴(kuò)張的統(tǒng)一尺度。在事實(shí)因果關(guān)系認(rèn)定中，單一式因果關(guān)系適用必要條件理論，復(fù)合式因果關(guān)系適用實(shí)質(zhì)要素理論。

醫(yī)療行為因果關(guān)系的表現(xiàn)形式有以下幾種：

1、一因一果關(guān)系。指原因和結(jié)果均為單數(shù)，原因?yàn)樾袨槿说膯蝹€(gè)加害行為，結(jié)果為受害人單純的損害后果。在這種因果聯(lián)系形態(tài)中，可能承擔(dān)的責(zé)任的主體以及該主體可能承擔(dān)的責(zé)任范圍都相對(duì)簡(jiǎn)明。表現(xiàn)為某一醫(yī)師失職行為而致患者死亡或傷殘的嚴(yán)重不良后果。

2、多因一果關(guān)系。指原因?yàn)閺?fù)數(shù)，結(jié)果為單數(shù)，在醫(yī)療事故民事責(zé)任中表現(xiàn)為，由兩個(gè)或兩上以上的醫(yī)師同時(shí)過(guò)失，共同導(dǎo)致了患者死亡、傷殘或其他嚴(yán)重不良后果的發(fā)生。

3、連鎖因果關(guān)系。與多因一果基本相同，但加害行為不是同時(shí)發(fā)生的，而是前后相繼發(fā)生的。在這種因果關(guān)系中，前行為者與后行為者對(duì)不良后果的發(fā)生都存在過(guò)失，他們的共同行為是嚴(yán)重不良后果發(fā)生的共同原因，都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

4、異步因果關(guān)系。是指嚴(yán)重不良后果的發(fā)生是部分行為人在另一部分人過(guò)失所致的不良后果的基礎(chǔ)上因過(guò)失而造成。部分行為人的過(guò)失是不良后果發(fā)生的直接原因。對(duì)于醫(yī)療損害訴訟中事實(shí)因果關(guān)系，是指醫(yī)療過(guò)失與患者所受傷亡這樣的損害后果之間存在引起與被引起的關(guān)系。事實(shí)因果關(guān)系的認(rèn)定應(yīng)根據(jù)“要不則無(wú)”的規(guī)則進(jìn)行，即如果沒有該醫(yī)療過(guò)失，則不會(huì)有損害后果的發(fā)生。

三、我國(guó)醫(yī)療事故處理因果關(guān)系的認(rèn)定

實(shí)體法權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，必須籍助公平的訴訟程序才能成功。由于醫(yī)療行為自身的特點(diǎn)，為了更好的保護(hù)受害人的利益。2002年4月1日《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》正式實(shí)施。其中第4條第8項(xiàng)規(guī)定：“醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！边@實(shí)際是將舉證責(zé)任倒置適用于醫(yī)療事故案。德國(guó)著名學(xué)者瓦倫道夫認(rèn)為，舉證責(zé)任分配的最高原理是正義公平原則，這也是法律追求的最高價(jià)值目標(biāo)，對(duì)于一項(xiàng)訴訟行為，舉證責(zé)任的分配是否公平，將直接影響到當(dāng)事人訴訟的成敗，影響到當(dāng)事人對(duì)訴訟制度的責(zé)任。邁克爾·貝勒斯所說(shuō)：“舉證責(zé)任應(yīng)由提出爭(zhēng)執(zhí)點(diǎn)的當(dāng)事人承擔(dān)，但因?yàn)閷?duì)方當(dāng)事人有取得和控制證據(jù)的特殊條件而由其舉證有失公平的除外?！?/p>

筆者認(rèn)為醫(yī)療事故案件實(shí)行舉證責(zé)任倒置的理由有三：解決醫(yī)患糾紛的現(xiàn)實(shí)要求，近年醫(yī)患糾紛主要由于醫(yī)療事故的鑒定體制不健全、原告舉證困難導(dǎo)致醫(yī)療事故案件不能公平解決而引起；由當(dāng)事人收集證據(jù)能力的強(qiáng)弱決定的，醫(yī)療事故案件具有特殊性，醫(yī)療行為具有較強(qiáng)的專業(yè)性，由醫(yī)院舉證更為合理；規(guī)范醫(yī)療管理秩序的需要，將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換到醫(yī)院，有利于醫(yī)院加強(qiáng)制度管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中關(guān)于舉證責(zé)任分配規(guī)定為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！笨梢?，現(xiàn)行法律對(duì)醫(yī)療事故應(yīng)否承擔(dān)民事責(zé)任實(shí)行推定因果關(guān)系，即只要有損害結(jié)果，并符合醫(yī)療事故構(gòu)成要件就預(yù)先推定為損害結(jié)果與醫(yī)療行為間有因果關(guān)系。

綜上，對(duì)因果關(guān)系的理論學(xué)說(shuō)的概述和現(xiàn)實(shí)中所采的歸責(zé)原因，以及結(jié)合醫(yī)療行為自身特點(diǎn)，筆者認(rèn)為醫(yī)療事故案件的因果關(guān)系是復(fù)雜的，往往出現(xiàn)為一果多因，主觀原因與客觀原因交織在一起，直接原因與間接原因交織在一起。分析因果關(guān)系時(shí)，必須注意行為人的行為對(duì)發(fā)生的危害結(jié)果所起的作用大小，程度輕重，分清主要原因與次要原因，來(lái)確定行為人的責(zé)任。準(zhǔn)確的認(rèn)定因果關(guān)系的有無(wú)是民事責(zé)任歸責(zé)要件中的重要一環(huán)。