史娜 王丹

【摘要】本文作者主要從低分子肝素鈣致腹直肌下血腫的觀察與護(hù)理進(jìn)行了分析及報(bào)告。

【關(guān)鍵詞】低分子肝素鈣；腹直?。黄は卵[

【中圖分類(lèi)號(hào)】R726.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0578-02

注射用低分子肝素鈣，是一種新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴(lài)性抗血栓形成藥，其化學(xué)成分為肝素鈉裂解獲得的硫酸氨基葡聚糖片段的鈣鹽，在心血管內(nèi)科廣泛用于治療冠心病、急性冠脈綜合征、急性心肌梗死及介入治療等，主要作用為預(yù)防血凝塊形成，同時(shí)預(yù)防和治療靜脈血栓。其不良反應(yīng)主要是注射部位的皮下出血，有時(shí)出血直徑達(dá)3—4cm。現(xiàn)將1例皮下注射低分子肝素鈣致腹直肌下血腫的觀察與護(hù)理報(bào)告如下：

1、病例患者，男，81歲，主因慢性咳喘10年，加重半發(fā)熱3天入院，腦梗塞病史5年，遺留肢體活動(dòng)不利。入院時(shí)神清，查體T38.9℃，P 98次/分，R20次/分，BP140/80mmHg，肺部聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，腹部無(wú)陽(yáng)性體征。心電圖示：竇性心律，ST段下移，偶發(fā)室性早搏，心臟彩超室：右室肥大，左室舒張功能減退，二尖瓣、三尖瓣輕度返流。胸片示：肺文理增粗，CT示：陳舊性腦梗，生化回報(bào)：CK 215U/L,血常規(guī)12×10-9/L。臨床診斷;肺部感染、冠心病、陳舊性腦梗。給予抗感染、擴(kuò)冠、抗凝、改善循環(huán)治療。予低分子肝素鈣4100IU皮下注射日二次?；颊呷朐?日后訴下腹疼痛，查體：右下腹可捫及5×4cm腫物，壓痛明顯。查腹平片示：腹直肌下血腫，暫行保守治療。予停低分子肝素鈣皮下注射，理療科理療日二次，配合熱敷。5天后疼痛減輕，腫塊減小，繼續(xù)理療。10天后腫塊消失。

2、討論: 低分子肝素鈣對(duì)預(yù)防血凝塊形和治療靜脈血栓，穩(wěn)定粥樣斑塊有很好的治療作用。由于藥物的抗凝作用和患者的個(gè)體差異，使用中應(yīng)特別注意。使用前首先評(píng)估患者血常規(guī)和出凝血時(shí)間，觀察牙齦、口腔黏有無(wú)出血傾向。此患者血常規(guī)與出凝血時(shí)間均正常，出現(xiàn)腹直肌血腫分析可能與護(hù)士操作不當(dāng)損傷到腹直肌有關(guān)。注射部位周?chē)袝r(shí)有小血腫，是皮下出血所致，與注射針頭外附著藥液，注射時(shí)帶入皮膚，刺激皮膚有關(guān)。根據(jù)誘發(fā)因素，注射前用視、觸的方法評(píng)估和觀察腹壁注射部位周?chē)つw，嚴(yán)格選擇注射部位，臍周上下5cm，左右10cm外，相鄰注射點(diǎn)間隔大于2cm左右。排氣時(shí)向后拉針?biāo)ㄊ顾幰喝窟M(jìn)入針筒內(nèi)，然后排氣推液平面到針乳頭部位，切忌將藥液排至針頭，避免在進(jìn)針時(shí)針頭刺破血管，引起出血。左手捏起注射部位皮膚，右手持針垂直進(jìn)針，回抽無(wú)回血，注入藥物，停留10秒鐘，迅速拔針，干面簽垂直按壓5分鐘，按壓力度以引起皮膚下限1cm為宜，避免按揉，可以減少進(jìn)針過(guò)程中血管損傷，減少出血。

3原因分析及護(hù)理對(duì)策

3.1注射方法上存在的問(wèn)題（1）皮膚淺筋膜區(qū)是神經(jīng)和血管分布較密集的區(qū)域，如果注射過(guò)淺會(huì)引起較明顯的疼痛。（2）如果針頭斜著刺入皮膚或在注射過(guò)程中即把捏著皮膚的手松開(kāi)，針頭所損傷的區(qū)域都將擴(kuò)大從而使疼痛加劇，同時(shí)也會(huì)因?yàn)閮?nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置而容易出現(xiàn)皮下淤血。（3）由于該藥的刺激性較強(qiáng)，如果排氣后針尖處有藥液存留，進(jìn)針后這部分藥液滲入皮下表淺處刺激該處豐富的神經(jīng)末梢會(huì)增加疼痛感，滲入毛細(xì)血管還會(huì)出現(xiàn)淤斑或血腫。（4）推藥速度過(guò)快會(huì)使局部藥物濃度過(guò)高，從而因藥物的刺激而產(chǎn)生疼痛，并可能形成硬結(jié)影響藥物的吸收。針對(duì)上述問(wèn)題，在注射時(shí)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):（1）注射前應(yīng)用消毒干棉簽擦干針尖處的懸液；（2）注射時(shí)左手捏起皮膚皺褶，右手垂直進(jìn)針，抽吸無(wú)回血后緩慢深部注射；（3）注射后沿進(jìn)針角度拔針，松開(kāi)捏緊的皮膚，快速用干棉簽按壓。

3.2注射位置選擇上存在的問(wèn)題低分子肝素鈣皮下注射的生物利用度接近100%，而肌內(nèi)注射的利用度會(huì)下降，同時(shí)，肌內(nèi)注射時(shí)引起疼痛，皮下血腫及硬結(jié)的癥狀更明顯。因此，注射時(shí)應(yīng)選擇腹壁前外側(cè)，避開(kāi)腹直肌，可根據(jù)患者的具體情況選擇臍周4~10 cm注射，并注意左右交替，避免在同一點(diǎn)上重復(fù)注射。

3.3按壓時(shí)間及方法上存在的問(wèn)題（1）時(shí)間:雖然低分子肝素鈣抗凝血的作用較弱，不影響血小板的聚集，不延長(zhǎng)出血時(shí)間，但由于病情需要，有時(shí)與阿司匹林等藥物聯(lián)合應(yīng)用，有文獻(xiàn)報(bào)道［1］:按壓3~5 min，必要時(shí)10 min比較安全。（2）方法:如果注射時(shí)針頭與皮膚不垂直，內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置，只按住外面的針眼，則會(huì)有發(fā)生皮下淤血或血腫的可能，這種情況下，護(hù)士在拔針時(shí)應(yīng)將棉簽迅速按住外針眼并使之與進(jìn)針?lè)较蚱叫?，囑患者用整個(gè)指腹按壓。注意按壓時(shí)不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴(kuò)張引起大面積皮下淤血。

3.4健康教育中應(yīng)注意的問(wèn)題由于該藥注射部位是腹壁前外側(cè)，與平時(shí)常見(jiàn)的靜脈，肌內(nèi)注射部位不同，患者往往會(huì)有所顧慮，擔(dān)心會(huì)特別疼或穿破內(nèi)臟，當(dāng)看到注射后腹部留下的小出血點(diǎn)及小硬結(jié)也很緊張，這種緊張的情緒及心理暗示作用不僅會(huì)使疼痛加劇，還不利于疾病的恢復(fù)。因此，在用藥前我們應(yīng)該和患者講清楚其中的原因，哪些屬于正常情況及可能會(huì)出現(xiàn)的異常，注射時(shí)和患者多交流以轉(zhuǎn)移他們的注意力，由于患者年紀(jì)都很大，注射后要反復(fù)講解按壓方法并確定按壓部位無(wú)誤后方可離開(kāi)。用藥的整個(gè)過(guò)程中動(dòng)員患者參與其中，出現(xiàn)異常情況及時(shí)溝通，以達(dá)到最佳的治療效果。

參考文獻(xiàn)

［1］ 楊喜萍;趙建玉;蔡月玲;;皮下注射低分子肝素鈣致血腫的預(yù)防［J］;白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào);2006年03期

［2］李萍,劉鐵迎,葉蔚;低分子肝素鈣致臀部血腫1例［J］;中國(guó)臨床醫(yī)生;2005年10期