徐遵禮 張前興 朱建平 馬利英

【摘要】目的：探討在90歲以上高齡良性前列腺增生（BPH）患者中行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)的臨床效果及其安全性。方法：對(duì)我院2011年5月至2014年3月采用經(jīng)尿道前列腺電手術(shù)治療的90歲以上高齡前列腺增生患者22例的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：22例手術(shù)均成功，無(wú)嚴(yán)重出血、膀胱穿孔、前列腺電切綜合征(TURS)等并發(fā)癥。電切手術(shù)時(shí)間為23-55分鐘，平均38.6±8.5分鐘；術(shù)后隨訪2-36個(gè)月，無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)論：TURP治療高齡前列腺增生患者是安全、有效的。

【關(guān)鍵詞】良性前列腺增生癥；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；高齡

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0566-02

隨著生活水平的發(fā)展和人均壽命的延長(zhǎng)，高齡良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者越來(lái)越多，相應(yīng)需行手術(shù)治療者也逐漸增多。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate,TURP）目前仍是前列腺增生患者治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，我院從2011年5月至2014年3月對(duì)22例90歲以上高齡前列腺增生患者進(jìn)行TURP手術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院自2011年5月至2014年3月90歲以上因良性前列腺增生行TURP手術(shù)治療患者22例?；颊呔髟V有不同程度的尿路刺激癥狀和排尿梗阻癥狀，均經(jīng)直腸指診、泌尿系B超、盆腔CT、尿動(dòng)力學(xué)檢查、血清前列腺特異抗原（PSA）等檢查臨床診斷為良性前列腺增生。本組年齡90-97歲，平均92.0±1.9歲。經(jīng)直腸B超測(cè)定前列腺重量（π/6×橫徑×前后徑×上下徑×1.05）為37-89g,平均為60.4±15.6g。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）為16-32分，平均22.6±4.5分，生活質(zhì)量評(píng)分（QOLS）為3-6分，平均5.0±1.0分，最大尿流率（Qmax）3.0-13.0ml/s，平均7.5±2.7ml/s，殘余尿量（postvoid residual urine,PVR）60-220ml,平均100.0±44.2ml。本組患者合并膀胱結(jié)石4例，其中單發(fā)2例，多發(fā)2例，B超測(cè)結(jié)石直徑之和2-3cm，平均2.4±0.5cm，均為陽(yáng)性結(jié)石。本組患者中13例有尿潴留病史，因尿潴留已行膀胱造瘺術(shù)2人，高血壓13例，糖尿病8例，慢性支氣管炎、肺氣腫9例，肺部感染2人，低蛋白血癥2例、冠心病4例、腦梗死后遺癥3例、腎功能不全2例。術(shù)前ASA評(píng)分(American Society of Anesthesiologists score)Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)1例。本組22例手術(shù)均由我科同一名醫(yī)師完成。

1.2 治療方法

入院后行常規(guī)體檢和血生化、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能檢測(cè)、心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查、心臟彩超、胸部或腦部CT檢查，明確合并癥情況。對(duì)高血壓患者通過(guò)藥物控制在90-140mmHg(1kPa=7.5mmHg)以下或接近正常水平，糖尿病患者控制空腹血糖在8mmol/L以下，有吸煙史者停止吸煙。肺部感染患者予抗生素、對(duì)癥治療至復(fù)查胸片感染灶消失后手術(shù)。

患者取截石位，連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)。對(duì)合并膀胱結(jié)石患者先處理結(jié)石再行TURP術(shù)。以Wolf20.8腎鏡直視下置入膀胱內(nèi)，觀察尿道和膀胱內(nèi)情況、前列腺增生程度、結(jié)石大小和數(shù)目。以EMS二代氣壓彈道碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石，采用連續(xù)脈沖方式將結(jié)石粉碎為直徑5mm或更小的碎塊。觀察無(wú)較大結(jié)石碎塊后，取出腎鏡，置入Wolf25.5電切鏡鞘，用電切環(huán)將較大碎塊取出，最后用Elick沖洗器吸干凈膀胱內(nèi)小結(jié)石。未合并膀胱結(jié)石者直接行TURP術(shù)，置入Wolf25.5電切鏡，先切除前列腺中葉和兩側(cè)葉，再處理尖部腺體，邊電切邊止血，避免損傷前列腺包膜，將前列腺增生組織予以切除。用Elick將已切除的前列腺組織吸出，留置F22硅膠三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水30-50ml。術(shù)畢用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱約24-48小時(shí)，至沖洗液清亮停止沖洗。術(shù)后6-9天拔除導(dǎo)尿管，20例患者排尿良好，2例出現(xiàn)尿潴留。對(duì)2名尿潴留患者予以再次留置尿管，口服鹽酸坦索羅辛（哈樂、安斯泰來(lái)公司生產(chǎn)）0.2mg，1/日，并行膀胱功能鍛煉，7天后拔除尿管，患者排尿通暢，2名患者出院后繼續(xù)服用鹽酸坦索羅辛10日，停用后排尿良好。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)進(jìn)行記錄，其中對(duì)合并膀胱結(jié)石患者分別記錄碎石時(shí)間和TURP手術(shù)時(shí)間，并對(duì)術(shù)前和術(shù)后IPSS評(píng)分、QOLS評(píng)分、PVR及Qmax進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)變量計(jì)算采用t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平（α）為0.05。

2 結(jié)果

本組22例手術(shù)均成功，TURP手術(shù)時(shí)間23-55分鐘，平均38.6±8.5分鐘，合并行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石術(shù)4例，碎石手術(shù)時(shí)間15-28分鐘，平均22.0±5.7分鐘。術(shù)后IPSS為7-12分，平均9.0±1.6分，術(shù)后QOLS為1-3分，平均1.6±0.6分，術(shù)后Qmax 15.0-27.0ml/s，平均18.2±8.0ml/s，術(shù)后RUV 10-40ml,平均20.9±3.4ml?？傋≡禾鞌?shù)14-26天，平均18.8±3.3天。無(wú)術(shù)后繼發(fā)出血、膀胱穿孔、前列腺電切綜合癥(TURS)、直腸損傷、心腦血管意外等并發(fā)癥出現(xiàn)，本組患者均順利出院，無(wú)住院期間死亡病例，術(shù)后病理均為良性前列腺增生。

本組隨訪時(shí)間2-36個(gè)月，患者無(wú)繼發(fā)出血情況，無(wú)尿道狹窄。術(shù)后患者IPSS評(píng)分、QOLS評(píng)分、膀胱殘余尿量及Qmax與術(shù)前相比均有改善，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表122例患者術(shù)前術(shù)后IPSS、QOLS、PVR和Qmax比較

Preoperative Postoperative t P valueIPSS 22.6±4.5 9.0±1.6 17.697 0.000QOLS 5.0±1.0 1.6±0.6 16.672 0.000PVR(ml) 100.0±44.2 20.9±3.4 8.468 0.000Qmax(ml/s) 7.5±2.7 18.2±8.0 17.618 0.0003討論

良性前列腺增生癥是老年男性常見疾病，且隨著年齡增長(zhǎng)，前列腺移行帶也隨之增大，前列腺增生的癥狀也與前列腺體積增大有關(guān)［1］。隨著人均壽命延長(zhǎng)和醫(yī)療水平提高，高齡前列腺增生患者也越來(lái)越多。90歲以上的老年人往往有心、腦血管疾病，糖尿病、肺氣腫等合并癥，機(jī)體代償功能差，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。以往多采用藥物治療，癥狀嚴(yán)重者可行恥骨上膀胱造瘺。但膀胱造瘺后需終身定期更換造瘺管，定期換藥，若護(hù)理不當(dāng)可能出現(xiàn)感染甚至造瘺管滑脫，且有膀胱出血、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生可能，降低了患者的生活質(zhì)量。對(duì)于合并癥多的患者,也有報(bào)道采用雙側(cè)睪丸切除術(shù)或前列腺網(wǎng)狀支架置入術(shù)［2］等方法，但不能夠從根本上解決患者尿路梗阻。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)作為前列腺增生患者治療的金標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)內(nèi)已廣泛開展。隨著綜合醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和泌尿外科醫(yī)師對(duì)TURP手術(shù)熟練程度的提高，國(guó)內(nèi)對(duì)大體積前列腺增生（大于100g）和70歲以上有合并內(nèi)科疾病的前列腺增生患者已經(jīng)開展了多例TURP術(shù)，取得較好效果［3、4］。文獻(xiàn)報(bào)道［5］，高齡并不是影響TURP手術(shù)效果的相關(guān)因素，不是手術(shù)禁忌癥。

對(duì)90歲以上高齡前列腺患者而言，選擇好手術(shù)適應(yīng)癥及圍手術(shù)期處理非常重要。對(duì)患者全身情況要在進(jìn)行全面檢查后綜合考慮患者尿路癥狀是否主要由前列腺增生所致，行TURP術(shù)能否良好解決其排尿不暢的情況，其尿頻、夜尿增多應(yīng)考慮到糖尿病等相關(guān)疾病影響。尿動(dòng)力學(xué)檢查非常重要，可以對(duì)下尿路梗阻狀況進(jìn)行綜合分析。術(shù)前應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，根據(jù)患者具體情況，擬定個(gè)體化治療方案，確定是否行TURP手術(shù)治療。在圍手術(shù)期，應(yīng)做好患者心理輔導(dǎo)，減輕患者和家屬對(duì)手術(shù)的恐懼心理，使患者有良好心態(tài)。術(shù)前要與相關(guān)科室合作，對(duì)患者合并疾病進(jìn)行有效治療和控制。尤其對(duì)高血壓、糖尿病患者，應(yīng)盡可能使其血壓、血糖平穩(wěn)且得到控制，不要急于手術(shù)。本組1例糖尿病患者，血糖控制不佳，入院后予注射胰島素治療，與內(nèi)分泌科醫(yī)生一起對(duì)其胰島素劑量反復(fù)調(diào)整，結(jié)合飲食控制，術(shù)前住院時(shí)間達(dá)16天，將其空腹血糖平穩(wěn)控制在8mmol/L，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后7天拔除尿管，排尿通暢后出院。

在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)師的熟練程度和經(jīng)驗(yàn)，良好的麻醉監(jiān)護(hù)及護(hù)理配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。研究表明，年齡和手術(shù)時(shí)間均是TURP術(shù)后感染相關(guān)因素［6］。有研究認(rèn)為［7］,高齡前列腺增生患者行TURP術(shù)首要是縮短時(shí)間，恢復(fù)患者排尿，而不要求完整切除前列腺增生組織。筆者認(rèn)為，在當(dāng)前手術(shù)相關(guān)攝像顯示系統(tǒng)、等離子電刀均較前代有明顯改善的情況下，熟練的手術(shù)醫(yī)師可以在較短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡可能切除腺體至前列腺包膜。本組術(shù)前B超測(cè)前列腺重量37-89g,平均為60.4±15.6g，22例患者術(shù)中均切除前列腺組織至包膜，TURP手術(shù)時(shí)間為23-55分鐘，平均38.6±8.5分鐘，患者可耐受，未出現(xiàn)前列腺電切綜合征，心血管意外等并發(fā)癥。術(shù)后患者IPSS評(píng)分、QOLS評(píng)分、膀胱殘余尿量及Qmax與術(shù)前相比均有改善，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明手術(shù)安全、有效。若術(shù)中僅切除部分前列腺組織形成通道，則前列腺殘余組織創(chuàng)面大，易繼發(fā)出血，且術(shù)中止血可能需花費(fèi)更長(zhǎng)時(shí)間。且若前列腺切除不徹底，短期內(nèi)即可能復(fù)發(fā)引起尿路梗阻或反復(fù)血尿，甚至可能需再次手術(shù)治療［8］。

對(duì)合并膀胱結(jié)石的高齡前列腺患者而言，膀胱結(jié)石是影響前列腺增生術(shù)后癥狀改善的重要因素，治療膀胱結(jié)石可改善前列腺增生癥狀。我們采取同期手術(shù)處理膀胱結(jié)石和前列腺增生，先行腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)粉碎結(jié)石，再置入電切鏡以電切環(huán)將較大結(jié)石碎塊取出后用Elick吸出結(jié)石碎屑，最后行TURP術(shù)切除前列腺組織，取得滿意療效。本組結(jié)石直徑之和2-3cm，平均2.4±0.5cm，碎石手術(shù)時(shí)間15-28分鐘，平均22.0±5.7分鐘。結(jié)石碎石手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)患者影響較小，且一次手術(shù)解決前列腺增生和膀胱結(jié)石兩疾病，患者和家屬均較滿意，避免了再次手術(shù)。但氣壓彈道碎石術(shù)對(duì)體積大和質(zhì)地硬的結(jié)石效果較差，碎石時(shí)間將明顯延長(zhǎng)。若術(shù)前考慮膀胱結(jié)石大，前列腺增生明顯的患者，可考慮分期手術(shù)，先腔鏡下處理結(jié)石，7天后行TURP術(shù)，可能對(duì)患者更為有利。

綜上所述，在手術(shù)適應(yīng)征掌握準(zhǔn)確，術(shù)前準(zhǔn)備和溝通充分，合并疾病得到有效控制，醫(yī)師操作熟練的情況下，對(duì)90歲以上高齡前列腺患者行TURP術(shù)是安全、有效的。

參考文獻(xiàn)

［1］Roehrborn C G,Mcconnell J D.良性前列腺增生：病因?qū)W，病理生理學(xué)，流行病學(xué)和自然病程.見：郭應(yīng)祿、周立群主譯.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)（第9版）［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009：2865-2907.

［2］董弋,張希全,等.前列腺支架治療高齡前列腺增生癥23例［J］.臨床合理用藥雜志.2013,6(29):130-131.

［3］陳弋生，陶凌松，等.經(jīng)尿道電切除術(shù)治療超大腺體的前列腺增生［J］. 中華男科學(xué)雜志，2009.15（4）：372-374.

［4］王振龍，王子明，甘為民，等.U-100激光在高危前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者的應(yīng)用效果分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（10）：1092-1094.

［5］桂萌，黃玉華，等.膀胱結(jié)石對(duì)前列腺增生患者術(shù)后下尿路癥狀回復(fù)的影響［J］. 江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，23（1）：60-64.

［6］董淑英，夏海波等.196例高危良性前列腺增生癥患者醫(yī)院感染臨床分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(17):3749-3750.

［7］黃翼然，王元天，等.90歲以上高齡前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的圍手術(shù)期處理（附25例報(bào)道）［J］.上海醫(yī)學(xué)，2005，28（5）：378-380。

［8］毛全宗，榮石，等.良性前列腺增生經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后再次電切手術(shù)的臨床分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(5):372-374.