蔣蓉鳳 李慧 劉娟

【摘要】目的探討ICU重癥顱腦損傷患者肺部感染原因與護(hù)理。方法通過選取我院2012年1月～2014年1月共收治重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染50例患者進(jìn)行分析。結(jié)果經(jīng)過對(duì)原因的分析和護(hù)理，痊愈25例(占50％)，恢復(fù)良好18例(占36％)，死亡7例（14%）。結(jié)論ICU重癥顱腦損傷是我院ICU常見的急危重癥,因發(fā)病和救治過程中諸多因素的影響,極易引起院內(nèi)感染,其中以肺部感染的發(fā)生率為甚。一旦發(fā)生醫(yī)院感染,輕者影響恢復(fù),重者促進(jìn)死亡,嚴(yán)重影響著重癥顱腦損傷的病程與預(yù)后。因此,開展ICU患者肺部感染相關(guān)因素分析,了解肺部感染的危險(xiǎn)因素并制定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策,達(dá)到有效預(yù)防和控制其發(fā)生有重要意義。

【關(guān)鍵詞】ICU重癥顱腦損傷；肺部感染；原因；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0543-01

重型顱腦損傷是腦外傷中最嚴(yán)重的損傷,其病情重,病程長,因此其并發(fā)癥也較多.肺部感染是最常見并發(fā)癥之一,其發(fā)生率高達(dá)40%.［1］如患者因嘔吐、腦脊液漏、頜面部外傷出血、胃管鼻飼等誤吸容易引起吸人性肺炎;自身基礎(chǔ)疾病免疫力低下,呼吸道侵襲性操作(如氣管插管,氣管切開,吸痰等)易引起醫(yī)院獲得性肺炎;長期臥床易引起墜積性肺炎;昏迷患者機(jī)械通氣也易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等?，F(xiàn)就本院50例并發(fā)肺部感染的原因、預(yù)防及護(hù)理措施探討如下。

1 臨床資料

我科自2012年1月～2014年1月共收治重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染50例，男32例，女18例，年齡24-72歲，平均40.5歲。損傷類型：硬膜下和顱內(nèi)血腫40例，肺挫裂傷6例，腦干損傷4例。其中合并有顱底骨折4例，胸部損傷6例，原有肺部疾病8例。治療結(jié)果：痊愈25例(占50％)，恢復(fù)良好18例(占36％)，死亡7例（14%）

2 原因分析

2.1 呼吸道分泌物排除不暢：腦挫裂傷、腦干損傷和顱內(nèi)血腫的昏迷病人，因吞咽和咳嗽反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物排除不暢，細(xì)支氣管被分泌物阻塞，造成小葉膨脹不全。在機(jī)體抵抗力低下時(shí)，易并發(fā)肺部感染。本組發(fā)生肺部感染時(shí)意識(shí)處于昏迷狀態(tài)者8例。長期臥床致病人肺活量減少，肺底部肺泡膨脹不全，不利于氣體交換和氣管內(nèi)分泌物的排除。

2.2 誤吸：腦干損傷病人可致生理反射消失，顱內(nèi)壓增高情況下胃腸運(yùn)動(dòng)減弱，胃噴門括約肌松弛，胃內(nèi)容物可自由流至無保護(hù)反射的氣管。顱底骨折時(shí)的血性腦脊液經(jīng)鼻、口腔流至氣管，引起吸人性肺炎。鼻飼進(jìn)食時(shí)，因病人吞咽反射差，若病人體位不當(dāng)，食物易誤吸入氣管內(nèi)。

2.3 營養(yǎng)供給不足：顱腦損傷病人因病情需要，早期禁食，機(jī)體所需的熱量和營養(yǎng)只能經(jīng)靜脈供給。病人由于高熱，脫水，消耗體內(nèi)大量熱能，在急性期可出現(xiàn)負(fù)氮平衡，加速機(jī)體衰弱，使機(jī)體抵抗力降低，易引起感染。

2.4 合并胸部損傷：肺挫傷可引起肺淤血、肺水腫；血?dú)庑乜蓧浩确闻K致使肺萎縮，減少氣體交換量，淤血、水腫，還可以阻塞細(xì)支氣管或支氣管，致肺膨脹不全。加之胸部損傷病人胸痛而咳嗽受限，極易形成墜積性肺炎。

2.5 既往有肺部疾?。豪夏耆撕粑览w毛清除功能減退，免疫功能降低，慢性支氣管炎并肺氣腫病人的呼吸道抵抗力更低。顱腦外傷后呼吸道分泌物增多而排除不暢，阻塞呼吸道造成感染。

2.6 醫(yī)源性因素：吸痰時(shí)無菌操作不嚴(yán)格，霧化器及其管道、呼吸機(jī)環(huán)路、吸引器貯液瓶等消毒不徹底；病室內(nèi)空氣污染，氣管插管、氣管切開者尤其是行機(jī)械通氣者易損傷呼吸道黏膜，導(dǎo)致呼吸屏障功能降低，使肺部感染機(jī)會(huì)增加，氣管切開護(hù)理不當(dāng)致病菌可通過醫(yī)護(hù)人員的手、呼吸治療設(shè)備及病室空氣直接或間接地傳給病人而誘發(fā)肺部感染。

3 護(hù)理措施

3.1 昏迷病人的護(hù)理：采用側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以利呼吸道分泌物的排出，對(duì)嘔吐和咽喉部有分泌物者，應(yīng)及時(shí)吸出，保持呼吸道通暢。對(duì)昏迷較淺的病人，可用手刺激胸骨上凹內(nèi)氣管，誘發(fā)病人咳嗽，協(xié)助排痰。吸痰前先叩擊病人背部數(shù)次，氣管切開病人先從氣管套管滴人數(shù)滴生理鹽水，吸痰深度要夠，吸痰要充分。臥床時(shí)間長的病人應(yīng)取半臥位，以增加肺容量和順應(yīng)性，便于膈肌的運(yùn)動(dòng)，有助于痰液排出和肺功能恢復(fù)。定時(shí)協(xié)助病人翻身、叩背，防止長時(shí)間處于一個(gè)體位，引起肺下部淤血，分泌物增多而發(fā)生肺部感染。

3.2 防止誤吸：腦脊液鼻漏者，采用半臥位，保持頭部抬高。意識(shí)不清者，床頭抬高30度，取側(cè)臥位，及時(shí)清除鼻腔的血液，防止腦脊液流入呼吸道而造成誤吸，鼻孔松塞入無菌棉球，吸附腦脊液，但勿過緊，以防腦脊液逆流。鼻飼病人在喂食前取側(cè)臥位，床頭抬高15°，可防止酸性胃內(nèi)容物流人氣管引起氣管痙攣和吸人性肺炎。鼻飼時(shí)先抽少許胃液，證實(shí)胃管在胃內(nèi)，再注入溫度適宜的流質(zhì)飲食，速度不可太快，以免引起嘔吐和呃逆。

3.3 飲食護(hù)理：早期進(jìn)食，可滿足機(jī)體組織的營養(yǎng)，加速腦組織的功能重建，減少并發(fā)癥。嚴(yán)重顱腦損傷病人，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)飲食，以補(bǔ)充機(jī)體因高熱、脫水所致的消耗，糾正病人急性期的負(fù)氮平衡，提高機(jī)體抵抗力。

3.4 合并胸部損傷病人的護(hù)理：對(duì)這類病人，除及時(shí)運(yùn)用抗生素預(yù)防感染外，早期協(xié)助病人翻身，做有效的咳嗽、咯痰，促進(jìn)肺復(fù)張。因?yàn)樾夭繐p傷，病人害怕咳嗽，每日咳嗽時(shí)可用手輕壓病人胸部，以減少因咳嗽震動(dòng)而引起的傷口疼痛。

3.5 合并有肺氣腫、慢性支氣管炎病人的護(hù)理：如病人合并肺部疾患，應(yīng)注意避免受涼，除預(yù)防性運(yùn)用抗生素外，對(duì)痰粘稠不易咳出者，給予超聲霧化吸入。要做到勤翻身，勤叩背，吸痰要徹底。

3.6 氣管切開病人的護(hù)理：氣管切開病人吸痰時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，吸痰前后應(yīng)洗手，吸痰時(shí)先吸氣管內(nèi)分泌物，再吸口腔分泌物，這樣既防止氣管內(nèi)繼發(fā)感染，又避免口腔分泌物進(jìn)入氣管內(nèi)。痰管插入深度為10～12cm，插管時(shí)中斷負(fù)壓，到位后邊吸邊退，每次少于15s，做到1人1套，定時(shí)消毒，套管口覆蓋生理鹽水濕紗布，以起到濕化空氣及防止異物吸人氣管內(nèi)。切口周圍敷料每日更換1次。

3.7 防止醫(yī)源性感染：嚴(yán)格消毒隔離和無菌技術(shù)操作,避免和減少醫(yī)源性感染：病室內(nèi)要保持空氣流通、清潔,濕度50%～60%，限制人員流動(dòng), 每日用三氧機(jī)消毒3次,每周空氣培養(yǎng)1次，要求菌落計(jì)數(shù)≤200 cfu/m3；對(duì)老年人及氣管切開尤其是呼吸機(jī)支持通氣者，實(shí)行保護(hù)性隔離,對(duì)已發(fā)生肺部感染者進(jìn)行隔離,以免交叉感染；醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格洗手制度，手套使用要規(guī)范，杜絕一副多用，避免交叉感染；吸痰嚴(yán)格無菌操作，對(duì)醫(yī)療器械或用物，如呼吸機(jī)管道、霧化液、吸引器貯液瓶應(yīng)每天嚴(yán)格消毒，氧氣濕化瓶內(nèi)蒸餾水及吸氧鼻導(dǎo)管每天更換。

參考文獻(xiàn)

［1］李偉娟；盧曉燕；周靜儀；郭鳳媚；重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測與護(hù)理干預(yù)［J］；齊魯護(hù)理雜志；2011年13期.

［2］和云珍；重癥監(jiān)護(hù)室預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理研究進(jìn)展［J］；全科護(hù)理；2011年29期.

［3］游瑋瓊；湯國英；非藥物性預(yù)防在預(yù)防ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用［J］；中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新；2012年02期.

［4］宋艷麗；趙瑞琴；腦外ICU患者肺部感染分析與護(hù)理［J］；科技信息；2010年27期.