王華鳳

【摘要】目的：探討圍術(shù)期特重?zé)齻颊叩妮斠汗芾?，輸液問題的處理。方法：選擇20例燒傷面積在Ⅱ度50%燒傷患者或燒傷在Ⅲ度20%以上已有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，在進(jìn)行補(bǔ)液、抗休克、糾正酸中毒、預(yù)防感染、防治多器官衰竭和手術(shù)等綜合治療，入住重癥監(jiān)護(hù)室的患者。結(jié)果：通過輸血、輸液嚴(yán)格管理，20例患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)良好。結(jié)論：根據(jù)病情合理計算安排輸液內(nèi)容，速度和方法，加強(qiáng)監(jiān)測是重癥燒傷患者輸液管理的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】重癥燒傷；輸液；體會

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0466-03

大面積燒傷患者，燒傷面積達(dá)50%以上，多數(shù)患者合并呼吸道損傷，全身中毒癥狀，代謝性酸中毒，低蛋白血癥，貧血及其他臟器功能紊亂，手術(shù)和治療存在較大風(fēng)險，對護(hù)理的要求提高，動靜脈穿刺難度增加［1］。筆者通過20例重癥燒傷患者的輸液統(tǒng)計進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料：選擇我科重癥監(jiān)護(hù)室2013年12月至2014年5月20例面積在50%-70%Ⅱ度以上燒傷或Ⅲ度燒傷在20%以上患者，其中成人14例，小兒6例。

2.護(hù)理

2.1迅速建立有效的靜脈通道，維持管道通暢，針頭固定良好。重癥燒傷患者在急救期易因大量體液丟失而進(jìn)入休克期，因而建立有效的輸液通道是重癥燒傷患者護(hù)理環(huán)節(jié)的重要步驟之一［2］.護(hù)理中應(yīng)珍惜可供穿刺的靜脈區(qū)域，盡量確保一次穿刺成功，避免反復(fù)操作而破壞有限的可供使用的靜脈。靜脈通道成功建立起后應(yīng)嚴(yán)密觀察，減少或避免術(shù)中翻身植皮或術(shù)后翻身叩背等運(yùn)動導(dǎo)致穿刺針脫落。大面積燒傷患者早期傷勢嚴(yán)重，身體各部位管道甚多，尤其是輸液通道，容易混淆，一定要認(rèn)真分清各路輸液情況，還要保證管道的固定，確保管道不受壓，不漏氣，不滲液，防止管道堵塞形成血栓。

2.2實(shí)施個體化輸液計劃。

2.2.1患者入院后經(jīng)過搶救生命經(jīng)過圍手術(shù)期階段至平穩(wěn)期階段，采取規(guī)范的護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，按制定好的路徑護(hù)理內(nèi)容逐一進(jìn)行護(hù)理。根據(jù)國內(nèi)通用公式成人第1個24小時輸入量=1．5體重(kg)×燒傷面積(1％TBSA)+2000ml(生理需要量)，按公式計算出的第1個24小時的補(bǔ)液量應(yīng)在傷后8小時輸入其112量，其余的2個1／4分別于第2個和第3個8小時輸入。晶膠比例：中、重度2：1，特重1：l。小兒體表面積與體重之比相對較大，組織含水量較多，因此兒童補(bǔ)液量較多，一般第1個24小時按1．8ml X 1％TBSA—1kg一1計算加上基礎(chǔ)水份70一100ml，嬰兒則按2．0 ml*1％TBSA—1kg～1．計算加基礎(chǔ)水分100—150 ml.

2.2.2對于燒傷休克延遲復(fù)蘇的病人．按常規(guī)方案效果不佳，應(yīng)即時對輸液計劃進(jìn)行調(diào)整，由專人負(fù)責(zé)，詳細(xì)制訂每小時輸液量以及每分鐘輸液量，并準(zhǔn)確計算每分鐘液體滴速，對于已發(fā)生輕度休克的病人應(yīng)具體到傷后4小時輸液前8小時的2／3量，其余113量在后4小時輸入，而重度休克的病人應(yīng)于人院后l一-2小時內(nèi)補(bǔ)足按公式計算應(yīng)該補(bǔ)充的液體量，盡快糾正休克。

2.2.3通過對患者各期神志、尿量、生命體征、各項(xiàng)生化指標(biāo)的監(jiān)測，，根據(jù)病情合理安排輸液計劃，保證晶膠比例適當(dāng)；應(yīng)加強(qiáng)液體巡視，認(rèn)真監(jiān)測各項(xiàng)生化指標(biāo)，預(yù)防輸液并發(fā)癥。

2.3護(hù)士及時適當(dāng)控制輸液速度

2.3.1尿量是判斷血容量一個比較敏感而可靠的指標(biāo)，在腎功能正常的情況下，每小時測尿量能準(zhǔn)確反映單位時間內(nèi)血容量足夠與否。一般成人燒傷尿量保持在1ml／kg/h，兒童保持在0．5ml／kg/h時表明內(nèi)臟血液灌流充足，低于此尿量應(yīng)適量加快液體速度。尿量偏少時果斷適當(dāng)加快輸液速度或通知醫(yī)生作出調(diào)整。進(jìn)入回吸收期，尿量增加，尤其是小兒補(bǔ)液，如果早期追求快速補(bǔ)液常易忽略各類液體交替輸入，易并發(fā)腦水腫。［3］

2.3.2脈搏。大面積燒傷后機(jī)體發(fā)生應(yīng)激活動，交感神經(jīng)興奮體內(nèi)產(chǎn)生血管活性物質(zhì)使血管收縮脈率加快，如超過120—140次／min，提示血容量不足而促使心臟代謝性加速，心肌缺血，及時調(diào)整輸液速度，并告知醫(yī)生適量增加輸液量。

2.3.3中心靜脈壓是防止休克較準(zhǔn)確的指標(biāo)，經(jīng)過中心靜脈置管，監(jiān)測比較方便，維持6～12cmH：O，綜合分析中心壓與尿量的變化為抗休克提供可靠資料，直接指導(dǎo)臨床補(bǔ)液。

2.3.4其他。血壓雖不是重要監(jiān)測指標(biāo)，但維持穩(wěn)定也很重要。從精神狀況來看，病人神志清，安靜合作表示腦循環(huán)灌流良好，煩躁、囈語、嗜睡均為腦缺血缺氧的表現(xiàn)?？诳室话隳芊从逞萘坎蛔愕膰?yán)重程度，但不能無原則地滿足患者喝水的需要，也不能據(jù)以作為調(diào)整補(bǔ)液速度的指標(biāo)。對于休克糾正良好的患者，皮膚粘膜顏色應(yīng)正常，肢體溫暖，靜脈及毛細(xì)血管充盈良好，周圍動脈搏動有力，各項(xiàng)生化檢查數(shù)值應(yīng)接近正常。

2.4營養(yǎng)支持

2.4.1 燒傷后，病員代謝率常較正常人高出2倍以上，營養(yǎng)需求增加，故應(yīng)增加蛋白質(zhì)、熱量、維生素B和C等的補(bǔ)充。［4］大面積燒傷患者休克期胃腸功能紊亂，蠕動減弱，過早進(jìn)食導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，甚至急性胃擴(kuò)張，胃出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者身體造成極大傷害。而由靜脈補(bǔ)充高蛋白、高脂肪、高維生素的營養(yǎng)物質(zhì)，可以保證生理需求量，增加抵抗力。

2.4.2在配置營養(yǎng)液時嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行配置，配置室制定專人定期進(jìn)行消毒，輸注營養(yǎng)液時密切觀察患者的反應(yīng)，并將營養(yǎng)液于24h 內(nèi)輸注完畢［5］

3.結(jié)果：通過輸血、輸液嚴(yán)格管理，20例患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)良好。

4.討論 大面積燒傷是臨床常見嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，燒傷后，由于組織損傷、疼痛、大量體液丟失、燒傷毒素、全身感染等影響，可引起廣泛而持久的生理功能紊亂，在治療過程中會遇到心律失常、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重低蛋白血癥及輸液過多引起肺損傷，因此大面積燒傷患者的輸液管理要兼顧到多個方面。

參考文獻(xiàn)

［1］李文碩.燒傷麻醉學(xué)［ M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2011：14.

［2］曹海梅，毛平．大面積燒傷患者的營養(yǎng)支持護(hù)理．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(13)：1897．1899．

［3］彭加禮。小兒燒傷休克期補(bǔ)液不當(dāng)并發(fā)腦水腫的救治體會【J】.江蘇醫(yī)藥，1998，24（6）：459-460.

［4］王成傳，李慶海。燒傷濕潤療法治療創(chuàng)面的細(xì)菌生態(tài)學(xué)調(diào)查.中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2008，20（2）：91-92.

［5］鄧德柱，練永芬，王全勝. 嚴(yán)重?zé)齻颊卟煌A段的營養(yǎng)支持治療［J］. 中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2009，30（3）：34.