王偉 李玉芹 張佩玲

【中圖分類號】R213.1 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0460-01

動靜脈內(nèi)瘺作為維持性血液透析患者的永久性血管通路，對患者長期的血透生活有著極其重要的意義。由于動靜脈內(nèi)瘺血管較粗，特別是選擇肘上建立動靜脈內(nèi)瘺即高位動靜脈內(nèi)瘺，血流量大，加上內(nèi)瘺穿刺針管徑也較大，壓力大，因此透析后立即拔針出現(xiàn)內(nèi)瘺動脈端滲血的情況較為常見，若按壓時間長，會出現(xiàn)指端供血不足和回流障礙并發(fā)癥。為有效減輕患者拔針后的內(nèi)瘺動脈端滲血，減少血腫、指端供血不足和回流障礙等并發(fā)癥，提高舒適度，延長內(nèi)瘺的使用壽命，本院血液凈化中心采用延時拔針法，取得了良好效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年10月至2013年10月在本院血液凈化中心行規(guī)律性血液透析的患者12例，男5例、女7例，年齡45～78歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎5例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病2例。每周常規(guī)血液透析3次，每次4h；病情穩(wěn)定。透析時間5～24年；內(nèi)瘺使用時間6～13年，平均8.0年。血管通路均為內(nèi)瘺，5例為前臂動靜脈內(nèi)瘺，7例為肘上動靜脈內(nèi)瘺即高位瘺，均為高壓靜脈內(nèi)瘺（彩色多普勒超聲檢查血流量>1000ml/min）。排除急性腎衰竭、急性重癥感染、急性心肌梗死、惡性腫瘤、嚴重出血等患者。所有患者行動態(tài)血壓、血常規(guī)、肝腎功能、生化等指標監(jiān)測。

1.2方法

1.2.1血液透析方法血液透析器采用瑞典金寶有限公司生產(chǎn)的Polyfluｘ14L一次性使用中空纖維透析器，膜面積1.4m2；血液管路GAMBRO公司生產(chǎn)的一次性使用體外循環(huán)血液管路。16G穿刺針為日本尼普洛（NIPRO）公司的產(chǎn)品；透析液為碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500ml/min。透析結(jié)束后生理鹽水密閉回血。低分子肝素用量4000U。

1.2.2拔針方法獲得患者知情同意后采用自身對照法，每例患者透析后立即拔針（常規(guī)拔針法）720例次，接下來透析結(jié)束后延10min拔針（延時拔針法）720例次。常規(guī)拔針法：將1-2塊４折紗布折疊成3cm×3cm×1cm備用。透析結(jié)束用生理鹽水密閉回血，先用無菌創(chuàng)口貼覆蓋針眼，再以折疊好的紗布中心置于創(chuàng)口貼覆蓋的針眼上，拔出穿刺針，拇指按壓紗布塊于穿刺點上，布膠布交叉固定并立即用彈力繃帶環(huán)扎加壓止血。壓迫止血力度以不出血和能觸摸到有震顫感覺為度。拔針后第5min開始觀察第1次，輕輕打開彈力繃帶，拇指按壓紗布輕輕松開，肉眼直視無菌紗布3-4s無滲血，如無滲血用彈力繃帶減壓固定。如有滲血用彈力繃帶繼續(xù)環(huán)扎加壓止血。以后每３分鐘重復(fù)1次，直至穿刺點無滲血后減壓固定。延時拔針法：透析結(jié)束生理鹽水密閉回血后，先用無菌創(chuàng)口貼覆蓋針眼，穿刺針內(nèi)充滿生理鹽水，等待10min后再將上述紗布塊置于創(chuàng)口貼覆蓋的針眼上，拔出穿刺針，拇指按壓紗布塊于穿刺點上，布膠布交叉固定并立即用彈力繃帶環(huán)扎加壓止血。拔針后觀察滲血方法同常規(guī)拔針組。兩種方法所用彈力繃帶長度均根據(jù)患者前臂粗細而定，彈力繃帶兩端一正一反分別縫制尼龍粘扣［1］；所用布膠布相同。

1.2.3評價方法①止血時間。拔針固定后開始至沒有滲血（肉眼直視無菌紗布3-4S無滲血）。②拔針相關(guān)并發(fā)癥。詳細記錄皮下滲血、血腫、肢體麻木、腫脹、內(nèi)瘺堵塞發(fā)生情況。滲血：指在沒有彈力繃帶減壓固定之前，壓迫的紗布被血染紅，需要更換新的紗布。血腫：拔針后固定時操作者感覺壓迫點周圍明顯隆起，需要立即重新按壓穿刺點；下次透析時有明顯的淤斑，詳細記錄范圍。穿刺時避開上次的穿刺針眼，穿刺畢觀察有無新的血腫發(fā)生并詳細記錄。腫脹：拔針固定后患者明顯感覺遠端肢體發(fā)麻、疼痛，觸摸遠端肢體冰冷，顏色變紫，患者不能耐受。內(nèi)瘺堵塞：完全松開彈力繃帶和紗布后內(nèi)瘺無震顫，聽診無雜音。上述指標由參加本研究成員按統(tǒng)一標準觀察與統(tǒng)計。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法采用spss13.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩種拔針方法壓迫止血時間比較兩種拔針方法均為720例次，常規(guī)拔針法止血時間（12.5±3.5）min，延時拔針法止血時間（5.5±1.8）min，兩種方法比較，t＝47.60，Ｐ＜0.01。

2.2兩種拔針方法相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組均未發(fā)生內(nèi)瘺堵塞，其他并發(fā)癥發(fā)生率，見表１。

表１兩種拔針方法并發(fā)癥發(fā)生率比較例次（％）

拔針方法 例次 滲血 血腫 腫脹 合計常規(guī)拔針 720 35（4.86） 3（0.42） 38（5.28） 76（10.56）延時拔針 720 5（0.69） 0（0） 8（1.11） 13（1.81）注：兩種拔針方法并發(fā)癥發(fā)生率比較，χ2＝47.53，P＜0.01。

3討論

血液透析是終末期腎衰竭患者有效的替代治療方法，動靜脈內(nèi)瘺是最安全、方便的透析通路，減少血管通路并發(fā)癥的發(fā)生，是維持血液透析順利進行的重要環(huán)節(jié)［2］。減少動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥是每個醫(yī)護人員的責(zé)任［3］。本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺點止血時間顯著短于對照組（P<0.01），觀察組出血、血腫、指端供腫脹發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.01）。動靜脈內(nèi)瘺血管較之靜脈血管會明顯增粗，管腔擴大。這就使得在血液透析結(jié)束后立即拔穿刺針時，經(jīng)常會出現(xiàn)針眼出血及皮下血腫，特別是動脈端距吻合口較近，受動脈血流沖擊力影響內(nèi)瘺動脈端血管搏動強，壓力大，壓迫后易引起出血，而滲血恰恰是因為血管穿刺點沒有壓迫到位血液外滲至皮下，最終造成滲血及血腫，內(nèi)瘺動脈端加壓止血法可減少動脈端滲血。高壓靜脈瘺患者透析結(jié)束后常規(guī)立即拔針再使用彈力繃帶，2-3min后會發(fā)生肢端腫脹感，嚴重者甚至有發(fā)紫、發(fā)麻等情況。這意味著遠端肢體供血不足和靜脈回流發(fā)生阻礙。高壓靜脈瘺和高位瘺透析后立即拔針壓迫止血時易導(dǎo)致血液外滲，可在血管壁或皮下形成血腫，血腫形成后與內(nèi)瘺相通形成伴有搏動的瘤體，其危害進行性增大，皮膚受壓萎縮。血管壁越來越薄，在血壓升高時容易引起破裂，導(dǎo)致大

出血危及生命。而持續(xù)靜脈高壓易形成動脈瘤，動脈瘤又易形成血栓，使血流減少或內(nèi)瘺堵塞，影響內(nèi)瘺使用壽命。我院透析中心高壓靜脈瘺患者透析結(jié)束后采用延時拔針法能明顯縮短止血時間，減輕按壓的力度。是因為回血下機后有250ml的血和200ml的生理鹽水在5～6min迅速回到體內(nèi)，血容量明顯增加10%～13%。心率明顯加快，血壓增加。透析時泵的外力作用，瘺的血流量明顯增加。突然按壓反射性引起動脈供血增加，患者明顯感覺內(nèi)瘺跳動明顯，壓力增加時立即拔針易引起出血和血腫。加壓力度過大會產(chǎn)生動脈瘤，影響內(nèi)瘺使用壽命。透析結(jié)束10min后體內(nèi)的血液重新發(fā)布，沒有外力的干擾，心血管系統(tǒng)的自然阻力得到恢復(fù)，瘺的血流量明顯下降，壓力下降。這時再拔針，壓力減少，加壓的力度不用太大，壓迫后不易引起出血，減少針眼出血、皮下血腫及由于指端供血不足引起肢體麻木、腫脹和內(nèi)瘺閉塞并發(fā)癥?；颊邇?nèi)瘺穿刺點反復(fù)出血是普遍存在的現(xiàn)象，這會導(dǎo)致護士使用大量紗布按壓止血，占用護士人力資源。反復(fù)滲血還會影響動靜脈內(nèi)瘺和靜脈

血管的使用壽命。

綜上所述，延時拔針法能縮短透析后內(nèi)瘺穿刺后止血時間，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，有利于延長內(nèi)瘺使用時間、提高患者舒適度和護理工作效率。操作過程中注意加壓力度不要過大。

參考文獻

［1］鄧麗花，劉禎．動靜脈內(nèi)瘺兩種止血方法臨床應(yīng)用的比較［就］護士進修雜志，2010，25（4）：354－355．

［2］申飛梅，馬文紅，范春華．不同穿刺法對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的影響［就］．上海護理，2012，12（6）：40－42．

［3］陶燕娜．血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的原因分析和護理體會［就］．中國基層醫(yī)藥，2011，18（16）：2292－2294．