劉躍輝

【摘要】目的： 通過(guò)分析痛風(fēng)的概況、分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療、生活習(xí)慣，為痛風(fēng)的診斷、治療、預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。方法：查閱相關(guān)資料總結(jié)痛風(fēng)各期的治療及預(yù)防。結(jié)論：應(yīng)對(duì)痛風(fēng)高度重視，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)健康。

【關(guān)鍵詞】痛風(fēng) 分類(lèi) 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 生活習(xí)慣

【中圖分類(lèi)號(hào)】R242 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0458-01

1. 痛風(fēng)概況

1.1痛風(fēng)是長(zhǎng)期嘌呤代謝障礙，血尿酸增高引起組織損傷的一種疾?。?］。環(huán)境和遺傳因素共同參與了它的起病模式。

1.2痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥，正常成人每日約產(chǎn)生尿酸750mg，其中80%為內(nèi)源性，20%為外源性尿酸，這些尿酸進(jìn)入尿酸代謝池（約為1200mg），每日代謝池中的尿酸約60%進(jìn)行代謝，其中1/3約200mg經(jīng)腸道分解代謝，2/3約400mg經(jīng)腎臟排泄，從而可維持體內(nèi)尿酸水平的穩(wěn)定，其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題均可導(dǎo)致高尿酸血癥［2］。

1.3在我國(guó)，近年來(lái)痛風(fēng)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，我國(guó)普通人群患病率約1.14%，痛風(fēng)的發(fā)生與性別和年齡相關(guān)，痛風(fēng)多見(jiàn)于中年男性，女性?xún)H占5%，主要是絕經(jīng)后女性，痛風(fēng)發(fā)生有年輕化趨勢(shì)，多見(jiàn)于中老年人，約占90%，發(fā)病高峰年齡為40～50歲，男女比例約為20:1。

2.痛風(fēng)的分類(lèi)

2.1. 原發(fā)性痛風(fēng)：多有遺傳性，據(jù)調(diào)查痛風(fēng)家族史者僅占10%～20%，尿酸生成過(guò)多約占10%。其原因主要是嘌呤代謝酶缺陷，原發(fā)性腎臟尿酸排泄減少約占原發(fā)性高尿酸血癥的90%，發(fā)病機(jī)制不清，可能為多基因遺傳性疾病。

2.2繼發(fā)性痛風(fēng):指繼發(fā)于其他疾病過(guò)程中的一種臨床表現(xiàn)，也可因某些藥物所致。

2.2.1骨髓增生性疾病如白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、紅細(xì)胞增多癥、溶血性貧血和癌癥、惡性腫瘤放化療后等可造成尿酸產(chǎn)生增多。腎臟疾病可使尿酸排泄減少，導(dǎo)致血尿酸濃度升高。

2.2.2藥物如噻嗪類(lèi)利尿藥、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小劑量阿司匹林和煙酸等，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制腎小管排泄尿酸而引起高尿酸血癥。另外，腎移植患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑也可發(fā)生高尿酸血癥，可能與免疫抑制劑抑制腎小管排泄尿酸有關(guān)。

2.2.3在人類(lèi)血液中，98%的尿酸以鈉鹽形式存在，在體溫37℃、體液pH 7.4的生理?xiàng)l件下，尿酸溶解度約為6.4mg/dl，加上與血漿蛋白結(jié)合的0.4mg/dl，尿酸在血液中的飽和度約為7.0mg/dl，超過(guò)此值，呈過(guò)飽和狀態(tài)的血尿酸就會(huì)結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)外組織和腎臟等器官，引起急性炎癥和慢性損傷。

3.臨床表現(xiàn)

痛風(fēng)的自然病程可分為四期，即無(wú)癥狀高尿酸血癥期、急性期、間歇期、慢性期［3］。臨床表現(xiàn)如下：

3.1無(wú)癥狀高尿酸血癥期

研究表明，無(wú)癥狀高尿酸血癥只有10%～20%發(fā)生痛風(fēng)［1］。

3.2急性期

3.2.1多數(shù)患者發(fā)作前無(wú)明顯征兆，或僅有疲乏、全身不適和關(guān)節(jié)刺痛等。典型發(fā)作常于深夜因關(guān)節(jié)痛而驚醒，疼痛進(jìn)行性加劇，在12-24小時(shí)左右達(dá)高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣。受累關(guān)節(jié)及周?chē)M織紅、腫、熱、痛和功能受限,多于數(shù)天或數(shù)周內(nèi)自行緩解。

3.2.2首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，60～70%以上發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)，在以后的病程中，90%患者反復(fù)該部位受累［2］。其次為足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關(guān)節(jié)，肩、髖、脊柱和顳頜等關(guān)節(jié)少受累，可同時(shí)累及多個(gè)關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎。部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸和惡心等全身癥狀，可伴白細(xì)胞升高、紅細(xì)胞沉降率增快和C-反應(yīng)蛋白增高等。

3.3間歇發(fā)作期

痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后可自行緩解，一般無(wú)明顯后遺癥狀，或遺留局部皮膚色素沉著、脫屑及刺癢等，以后進(jìn)入無(wú)癥狀的間歇期，歷時(shí)數(shù)月、數(shù)年或十余年后復(fù)發(fā)，多數(shù)患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)，越發(fā)越頻，受累關(guān)節(jié)越來(lái)越多，癥狀持續(xù)時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)。受累關(guān)節(jié)一般從下肢向上肢、從遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)向大關(guān)節(jié)發(fā)展，出現(xiàn)指、腕和肘等關(guān)節(jié)受累，少數(shù)患者可影響到肩、髖、骶髂、胸鎖或脊柱關(guān)節(jié)，也可累及關(guān)節(jié)周?chē)?、肌腱和腱鞘等部位，癥狀趨于不典型。

3.4慢性期

大量單鈉尿酸鹽晶體反復(fù)沉積于皮下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，形成痛風(fēng)石。皮下痛風(fēng)石發(fā)生的典型部位是耳廓，也常見(jiàn)于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周?chē)苞椬?、跟腱和髕骨滑囊等部位。外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，皮膚表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經(jīng)久不愈。皮下痛風(fēng)石常與慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎并存。關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周?chē)M織纖維化和繼發(fā)退行性改變等。臨床表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形及功能障礙。慢性期癥狀相對(duì)緩和，但也可有急性發(fā)作。

4輔助檢查

4.1．血尿酸測(cè)定：男性血尿酸值超過(guò)7mg/dl，女性超過(guò)6mg/dl為高尿酸血癥。

4.2．尿尿酸測(cè)定：低嘌呤飲食5天后，24 小時(shí)尿尿酸排泄量>600 mg為尿酸生成過(guò)多型(約占10%)；<300 mg提示尿酸排泄減少型(約占90%)。在正常飲食情況下，24小時(shí)尿尿酸排泄量以800 mg進(jìn)行區(qū)分，超過(guò)上述水平為尿酸生成增多。

4.3．尿酸鹽檢查：偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為負(fù)性雙折光的針狀或桿狀的單鈉尿酸鹽晶體。急性發(fā)作期，可見(jiàn)于關(guān)節(jié)滑液中白細(xì)胞內(nèi)、外；也可見(jiàn)于在痛風(fēng)石的抽吸物中；在間歇發(fā)作期，也可見(jiàn)于曾受累關(guān)節(jié)的滑液中。

4.4．影像學(xué)檢查：急性發(fā)作期可見(jiàn)受累關(guān)節(jié)周?chē)菍?duì)稱(chēng)性軟組織腫脹；反復(fù)發(fā)作的間歇期可出現(xiàn)一些不典型的放射學(xué)改變；慢性痛風(fēng)石病變期可見(jiàn)單鈉尿酸鹽晶體沉積造成關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲(chóng)噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較清，相鄰的骨皮質(zhì)可膨起或骨刺樣翹起。重者可使關(guān)節(jié)面破壞，造成關(guān)節(jié)半脫位或脫位，甚至病理性骨折；也可破壞軟骨，出現(xiàn)關(guān)節(jié)問(wèn)隙狹窄及繼發(fā)退行性改變和局部骨質(zhì)疏松等。

4.5．超聲檢查：受累關(guān)節(jié)的超聲檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周?chē)浗M織的痛風(fēng)石及鈣質(zhì)沉積等。

4.6．其他實(shí)驗(yàn)室檢查尿酸鹽腎病可有尿蛋白，濃縮功能不良，尿比重1.008以下，最終可進(jìn)展為氮質(zhì)血癥和尿毒癥等。

5 治療

迅速控制急性發(fā)作；預(yù)防復(fù)發(fā)；糾正高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對(duì)毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，提高生活質(zhì)量。

5.1原發(fā)性痛風(fēng)缺乏病因治療，不能根治［4］。

5.2對(duì)于無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作以非藥物治療為主，主要包括飲食控制和戒酒，避免用使血尿酸升高的藥物如利尿劑、小劑量阿司匹林、復(fù)方降壓片、吡嗪酰胺、硝苯地平和普萘洛爾等。飲食控制后血尿酸仍高于9mg/dl時(shí)，可用降尿酸藥。

5．3急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛緩解72小時(shí)后方可恢復(fù)活動(dòng)。盡早治療，防止遷延不愈。應(yīng)及早、足量使用以下藥物，見(jiàn)效后逐漸減停。

5.3.1非甾類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)：非甾類(lèi)抗炎藥均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，為一線(xiàn)用藥。非選擇性非甾類(lèi)抗炎藥如吲哚美辛等常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，必要時(shí)可加用胃保護(hù)劑，活動(dòng)性消化性潰瘍禁用，伴腎功能不全者慎用。選擇性環(huán)氧化酶(COX)-2抑制劑如塞來(lái)昔布膠囊，胃腸道反應(yīng)較少，但應(yīng)注意其心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

5.3.2秋水仙堿：是治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1 mg，1小時(shí)后予0.5 mg，12小時(shí)后根據(jù)需要可給予0.5mg，每日三次。秋水仙堿不良反應(yīng)較多，主要是胃腸道反應(yīng)，也可引起骨髓抑制、肝損害、過(guò)敏和神經(jīng)毒性等。不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，腎功能不全者應(yīng)減量使用。低劑量(如0.5 mg，每日2次)對(duì)部分患者有效，不良反應(yīng)明顯減少，但起效較慢，因此在開(kāi)始用藥第1天，可合用非甾類(lèi)抗炎藥。

5.3.3糖皮質(zhì)激素：治療急性痛風(fēng)有明顯療效，通常用于不能耐受非甾類(lèi)抗炎藥和秋水仙堿或腎功能不全者。單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，以減少藥物全身反應(yīng)，但應(yīng)除外合并感染。對(duì)于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重急性發(fā)作可口服、肌肉注射、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松20～30 mg/d。為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時(shí)可加用小劑量秋水仙堿或非甾類(lèi)抗炎藥。

5.4間歇期患者，應(yīng)預(yù)防痛風(fēng)的再次發(fā)作，關(guān)鍵是通過(guò)飲食和藥物治療使血尿酸水平控制達(dá)標(biāo)，此外應(yīng)注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)或損傷，控制體重，多飲水，長(zhǎng)期堿化尿液等。

6 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣

6.1.低嘌呤飲食，控制蛋白攝入，多吃蔬菜、水果，多飲水，多食堿性食物，堿化尿液，避免酒精飲料(據(jù)檢測(cè)，正常人飲640毫升啤酒，血尿酸升高一倍)。

常見(jiàn)食物含嘌呤情況：（1）含極大量嘌呤的食物：羊心、胰、濃縮肉汁、肉脯、鯡魚(yú)、沙丁魚(yú)和酵母等；（2）含大量嘌呤的食物：鵝肉、牛肉、肝、腎、扇貝肉、鴿肉、野雞、大馬哈魚(yú)、鳳尾魚(yú)、鮭魚(yú)和鯖魚(yú)等；（3）含中等量嘌呤的食物：葷食:雞肉、鴨肉、豬肉、火腿、牛排、兔肉、腦、內(nèi)臟(胃和腸)、牡蠣肉、蝦和大比目魚(yú)，及酸蘋(píng)果、菜豆(腎形豆)、小扁豆、蘑菇或菌類(lèi)食品、豆制品、青豆、豌豆、菠菜和花生等（4）低嘌呤食物：茶、咖啡、果汁、汽水等飲料，玉米粥、面條、空心面、面包等谷類(lèi)，除以上提到的含中等量嘌呤蔬菜以外的各種蔬菜水果及堅(jiān)果，蛋類(lèi)、乳制品、奶油制品、黃油、巧克力等。

6.2.避免過(guò)度勞累、緊張及劇烈運(yùn)動(dòng)、損傷。

6.3. 限制體重、減肥降脂。

7 結(jié)論

痛風(fēng)的發(fā)病率不斷增加，給患者的身體造成嚴(yán)重的損傷，應(yīng)高度重視，結(jié)合臨床癥狀和輔助檢查盡早治療和做好預(yù)防保健，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)健康。

參考文獻(xiàn)

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