田賀

【摘要】目的 觀察手法加骨圓針撬撥復(fù)位石膏托固定治療跟骨骨折的臨床療效。方法 采用手法加骨圓針撬撥復(fù)位石膏托固定治療跟骨骨折19例，隨訪2年并進(jìn)行功能恢復(fù)評(píng)價(jià)以及Bohler角測(cè)定。結(jié)果 19例患者均骨折愈合，未發(fā)生骨不連，Maryland足部評(píng)分在90-100分，平均94.7分；平均術(shù)后Bohler角較術(shù)前明顯改善。結(jié)論 手法加骨圓針撬撥復(fù)位石膏托固定治療跟骨骨折符合微創(chuàng)手術(shù)的觀點(diǎn)，方法簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折復(fù)位滿意、固定牢靠、并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】跟骨骨折；手法；骨圓針；石膏托固定；

【中圖分類號(hào)】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0193-01

跟骨解剖非常復(fù)雜，在三維上，存在多條關(guān)節(jié)軸線,跟骨骨折的治療目標(biāo)是恢復(fù)整個(gè)關(guān)節(jié)的形態(tài)，非手術(shù)治療可在緩解疼痛并保持距下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，避免皮膚相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,但很難達(dá)到恢復(fù)功能的治療目的，并導(dǎo)致功能嚴(yán)重受損。手術(shù)治療包括了閉合或小切口輔助復(fù)位外固定、有或無(wú)關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定和經(jīng)典的ORIF三種方式。雖然ORIF是跟骨骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于手術(shù)方式對(duì)軟組織損傷較重，可能增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，所以并不適用于所有病例［1］。根據(jù)微創(chuàng)骨科的理念指導(dǎo)和中西醫(yī)相結(jié)合的手術(shù)方式，筆者自2008年4月至2012年4月，采用手法加骨圓針撬撥復(fù)位石膏托固定治療跟骨骨折19例，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2008年4月-2012年4月收治的跟骨骨折患者19例，共21足，其中男性16例，18足，雙側(cè)跟骨骨折2例；女性3例，3足；受傷時(shí)間1-24小時(shí)，平均11.2小時(shí)，患者年齡18-51歲，平均32.5歲。損傷原因包括：車禍傷4例，墜落傷15例；合并有腰椎骨折1例，肋骨骨折2例；按Essex-Lopresti分型有舌瓣樣骨折9足和關(guān)節(jié)壓縮型骨折12足。

1.2 治療方法 ：患者取仰臥位，患肢小腿取外旋位，麻醉方式選擇局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)者將骨圓針從跟骨結(jié)節(jié)處穿入跟骨關(guān)節(jié)面骨折處的下方，一助固定并向下牽引骨圓針，二助沿跟骨縱軸方向牽引前足1-2分鐘，此時(shí)術(shù)者采取手法復(fù)位，擠壓跟骨體，恢復(fù)側(cè)方移位至跟骨軸線，并將骨圓針打入骨折遠(yuǎn)端，以針體為杠桿向下撬撥復(fù)位，糾正內(nèi)翻、外移并且恢復(fù)跟骨高度。通過(guò)X線透析調(diào)整Bohler角、距下關(guān)節(jié)面及跟骨形狀，待調(diào)整滿意后進(jìn)行包扎和石膏固定，最后將針尾剪斷留于石膏外。術(shù)后3天常規(guī)口服抗生素預(yù)防感染，并抬高患肢，密切觀察末梢血運(yùn)，根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行足踝功能鍛煉和負(fù)重練習(xí)。

1.3 療效觀察：隨訪2年，進(jìn)行功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)，采用Maryland足部評(píng)分［2］系統(tǒng)對(duì)患者功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)分，90-100分為優(yōu)，75-89分為良，50-74分為中，≤50分為差；并比較手術(shù)前后Bohler角變化情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 所有患者獲得隨訪2年以上，本組所有患者均骨折愈合，未發(fā)生骨不連。根據(jù)Maryland足部評(píng)分，本組患者評(píng)分在90-100分，平均94.7分。

2.2本組患者平均術(shù)后Bohler角較術(shù)前明顯改善，詳見表1。

表1 手術(shù)前后平均Bohler角對(duì)比［X±s,度］

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值Bohler角 19.4±4.9 32.8±3.4 7.234 <0.012.3 本組所有患者術(shù)后均未發(fā)生創(chuàng)口愈合不良或感染。

3 討論

治療跟跟骨骨折的目的是為了恢復(fù)關(guān)節(jié)的形態(tài)和功能，對(duì)于跟骨的高度、長(zhǎng)度和足跟的寬度需要進(jìn)行恢復(fù)。尤其要注意的是，跟骨結(jié)節(jié)與整個(gè)關(guān)節(jié)和內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)存在一些扭轉(zhuǎn)，在手術(shù)中如果不能恢復(fù)這樣的相對(duì)解剖位置，則無(wú)法使跟骨的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常［3］。因此，在過(guò)去多年我們學(xué)到的最重要的理念在于，在處理跟骨骨折時(shí)，必須完全恢復(fù)跟骨的三維解剖，僅僅恢復(fù)跟骨后關(guān)節(jié)面或軸線的其中之一或部分并不足夠，因?yàn)槿魏侮P(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面移位幅度大于1-2mm時(shí)，將使殘留軟骨承受過(guò)高的負(fù)荷，從而導(dǎo)致繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。跟骨的解剖異常同樣會(huì)影響對(duì)足外側(cè)柱的支持，降低其對(duì)體重的調(diào)節(jié)功能，同時(shí)還影響到步態(tài)中腓腸肌、比目魚肌的杠桿作用。進(jìn)而，跟骨三維解剖形態(tài)的改變會(huì)導(dǎo)致后、內(nèi)和前側(cè)關(guān)節(jié)面的方向，并使患足在不平整表面的行走和震蕩吸收功能受損。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（Open Reduction and Internal Fixation，ORIF）是最好的恢復(fù)跟骨小關(guān)節(jié)正常解剖和形態(tài)的術(shù)式，成為跟骨骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無(wú)法通過(guò)微創(chuàng)術(shù)式復(fù)位的、伴有復(fù)雜移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折病例，但由于對(duì)軟組織損傷較重，可能增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，所以并不適用于所有病例，且多在軟組織創(chuàng)傷恢復(fù)后采用。

國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，經(jīng)皮骨圓針撬撥復(fù)位石膏外固定治療跟骨骨折療效較好，既可以避免切開復(fù)位破壞局部血供導(dǎo)致皮膚壞死以及切口感染，另一方面也可以避免鋼板固定方式對(duì)軟組織及骨膜的剝離，有利于骨折早期愈合，也符合微創(chuàng)手術(shù)治療理念。本研究中19例跟骨骨折均在傷后24 h內(nèi)進(jìn)行復(fù)位，因?yàn)閭?小時(shí)之內(nèi)會(huì)出現(xiàn)“局部休克現(xiàn)象”即骨折局部呈現(xiàn)明顯的軟弱，肌肉松弛。采用手法結(jié)合骨圓針撬撥復(fù)位的手術(shù)方式，由于骨圓針硬度大，術(shù)中易操作且固定時(shí)穩(wěn)定可靠。研究結(jié)果顯示，本方法對(duì)于跟骨骨折的治療療效較好，但并不適合SandersⅥ嚴(yán)重骨折，可能發(fā)生骨折固定不佳。

綜上所述，手法加骨圓針撬撥復(fù)位石膏托固定治療跟骨骨折符合微創(chuàng)手術(shù)的觀點(diǎn)，并采用中西醫(yī)結(jié)合的手術(shù)方式，有方法簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折復(fù)位滿意、固定牢靠、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

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