李可兵 張勝強(qiáng)

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；保乳手術(shù)；綜合治療

【中圖分類號(hào)】R737.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0151-01

近年來，隨著人們對(duì)乳腺癌生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)的不斷提高，保乳手術(shù)加放化療的綜合治療模式逐漸成為早期乳腺癌治療的新方法。國(guó)外多中心隨機(jī)研究資料顯示，保留乳房手術(shù)與根治術(shù)相比，無論是無復(fù)發(fā)生存率還是總生存率的差異均無顯著意義［1—4］。我院自2009年5月～2011年5月對(duì)15例早期乳腺癌實(shí)施保乳手術(shù)和綜合治療，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組15例，均為女性，均經(jīng)病理活檢明確診斷?；颊吣挲g30-50歲，平均年齡38歲。病例均有自愿保留乳房的要求，并具備全程治療（根治性放療）的經(jīng)濟(jì)能力和接受終生隨訪的條件。根據(jù)1997年UICC TNM分期選擇臨床Ⅰ、Ⅱ期女性乳腺癌（T0~2N0~2M0）作為治療對(duì)象。14例接受術(shù)后6個(gè)周期CAF方案化療及放療。1例僅接受術(shù)后放療。術(shù)后隨訪6-38個(gè)月，平均隨訪26.3個(gè)月。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后治療

1、乳房的切口設(shè)計(jì)：

由乳房的放射狀切口改為在腫瘤部位做小梭狀切口，切除部分皮膚,游離皮瓣約2ｃｍ，切緣距腫瘤邊緣2cm以上，范圍包括腫塊所在腺體、表面皮膚及腺體下胸大肌筋膜，擴(kuò)大切除或象限切除乳腺組織。完整切除腫瘤,乳腺擴(kuò)大切除者可適當(dāng)縫合腺體和皮下組織，再縫合皮膚。象限切除者腺體不做縫合，適當(dāng)游離周圍脂肪組織填充創(chuàng)腔,最后縫合皮膚。2、切緣處理：切緣應(yīng)距瘤緣≥2ｃｍ為佳，乳腺組織擴(kuò)大切除后在切緣的內(nèi)、外、上、下緣及乳頭方向處分別縫線做標(biāo)記送冰凍，必須達(dá)到各切緣癌陰性。若切緣癌陽性時(shí)應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大切除直到癌陰性為止。除腫塊位于外上象限者外，腋窩均另行切口，徹底清除胸肌間Rotter淋巴結(jié)及腋淋巴結(jié)上、中、下組。手術(shù)3天后行CAF方案化療，共進(jìn)行6個(gè)療程?；熃Y(jié)束后行放射治療，包括全乳照射50Gy，瘤床追加照射10Gy。腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者加同側(cè)鎖骨區(qū)50Gy。激素受體（ER、PR）陽性者于化療結(jié)束后服用三苯氧胺20mg/d，連用3-5年。術(shù)后一年行保留乳房滿意度調(diào)查。乳房外形是否滿意；雙側(cè)是否對(duì)稱；乳頭有無偏移；乳房彈性是否良好；上肢功能恢復(fù)是否良好。術(shù)后嚴(yán)格進(jìn)行隨訪，主要為鉬靶X線片及B超，早期發(fā)現(xiàn)亦能行殘乳癌根治術(shù)。

2結(jié)果

隨訪6-38個(gè)月，平均隨訪26.3個(gè)月。隨訪期內(nèi)15例病例均無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。保乳手術(shù)美容效果評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)條件包括（1）乳房外形；（2）雙側(cè)對(duì)稱；（3）乳頭偏移；（4）乳房彈性；（5）上肢功能。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)以上綜合條件分為：滿意、基本滿意、不滿意。全組病例乳房外觀9例滿意，5例基本滿意，1例不滿意。全組15例病例，1例乳頭移位。1例因術(shù)后皮下組織纖維化嚴(yán)重致乳房局部僵硬。

3討論

隨著生物學(xué)免疫學(xué)研究的發(fā)展，人們認(rèn)識(shí)到乳腺癌是一種全身性疾病，F(xiàn)isher等［1］通過大量的臨床和基礎(chǔ)研究提出：乳腺癌轉(zhuǎn)移方式并非是從局部到區(qū)域淋巴結(jié)然后進(jìn)入血液的純解剖模式，乳腺惡性腫瘤存在跳躍式轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，血流擴(kuò)散更具有重要意義。這一認(rèn)識(shí)成為乳腺癌保乳手術(shù)的理論依據(jù)。

保乳治療的目的在于：（1） 獲得與乳腺癌根治術(shù)相同的生存率；（2）術(shù)后復(fù)發(fā)率與乳房切除手術(shù)相似；（3）保留的乳房具有一定的美容效果；（4）乳腺癌保乳手術(shù)與根治術(shù)相比，生存率不低于根治術(shù)，并發(fā)癥明顯減少，功能明顯優(yōu)于根治術(shù)；（5）美容及社會(huì)心態(tài)與家庭情感等方面均優(yōu)于根治術(shù)；（6）患者、家屬及親友樂意接受此種治療模式。

保乳手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：（1）早期乳腺癌保乳手術(shù)與根治術(shù)療效相近,生存率相近；（2）保乳手術(shù)能保留乳房外形，術(shù)后上肢活動(dòng)基本不受限，生活質(zhì)量得以提高；（3）手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；（4）術(shù)后并發(fā)癥少，無皮膚壞死及植皮之憂等。

保乳手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證：保乳手術(shù)在乳腺癌病理類型上無特殊限制。雖然年輕患者有較高的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，但年齡及腋窩淋巴結(jié)狀況，陽性家族史［5］等已不再被認(rèn)為是保乳手術(shù)的禁忌證。

保乳手術(shù)的適應(yīng)證：（1）乳房與腫塊比例適當(dāng)，腫塊切除后能較好的保持乳房外形；（2）遠(yuǎn)離乳頭及乳暈的非中央?yún)^(qū)腫瘤（距乳暈邊緣＞2cm）；（3）腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0～N1；（4）鉬靶X線片及B超證實(shí)為單發(fā)病灶者；（5）患者有保乳要求，且能堅(jiān)持術(shù)后放化療及隨訪者。

保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌證：（1）鉬靶X線片及B超證實(shí)為多發(fā)病灶者；（2）妊娠前期，3個(gè)月內(nèi)的乳腺癌；（3）哺乳期乳腺癌；（4）標(biāo)本切緣陽性，經(jīng)擴(kuò)大切除仍無法達(dá)到陰性者；（5）有膠原血管性疾病者；（6）既往接受過放射治療的患者。相對(duì)禁忌證有腫瘤較大，邊界不清，位置不佳（位于乳房的中央，距乳暈邊緣＜2cm）者，切緣難以保證及腫塊廣切后美容效果差者。

乳腺癌致死的主要原因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而乳腺癌是一種全身性疾病也早已成為共識(shí)。多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)一級(jí)資料顯示，保乳手術(shù)與全乳切除手術(shù)相比，除局部復(fù)發(fā)率略高外，無論是無病生存率還是總生存率差異均無顯著意義［1－4］。早期乳腺癌行保留乳房手術(shù)能達(dá)到與根治術(shù)相近的治療效果，是替代根治術(shù)的有效治療方法，且能獲得較好的美容效果，既減輕了患者的心理壓力，又提高了患者的生活質(zhì)量。因此，早期乳腺癌保乳手術(shù)必將成為早期乳腺癌的首選治療方法。

參考文獻(xiàn)

［1］. Fisher B , Anderson S, Redmond C, et al.Reanalysis and results after 12 years of follow up in a randmized clinical trial comparingtotal mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer.N Engl J Med,1995,333：1456-1461.

［2］. Veronesi U,Salvadori B,Luini A, et al.Breast conservation is a safe method in patents with small cancer of the breast ：long term results of three randomized trials on 1973 patents.Eur J Concer ,1995,31：1574-1579.

［3］. Early Breast Cancer Trailists Collaboration Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer：an overview of the randomized trials. N Engl Med, 1995, 333：1444-1455.

［4］. Winchester DJ, Menck HR , Winchester DP.The national cancer data base report on the results of a large nonrandomized comparison ofbreast preservation and modified radical mastectomy.Cancer, 1997, 80：162-167.

［5］. Vlastos G,Mirza NQ,Meric F, et al. Breast conservation therapy in early stage breast cancer patents with a positive family history ［J］.Ann Surg Oncol, 2002, 9(9)：912-919.