孫炎 蔡冰國(guó)

作者簡(jiǎn)介:孫炎、1978年、主治醫(yī)師、大學(xué)本科、耳鼻咽喉科【摘要】目的 評(píng)價(jià)鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔造孔術(shù)治療淚囊膿腫的效果。方法 回顧性分析23例淚囊膿腫患者行淚囊鼻腔造孔術(shù)，觀察術(shù)后炎性反應(yīng)變化、淚道通暢、溢淚改善及造孔情況。結(jié)果 21例患者術(shù)后3天疼痛癥狀消失，7天紅腫消退，術(shù)后溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢，隨訪6～24個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)，鼻內(nèi)鏡檢查示淚囊鼻腔造孔開放及周圍黏膜上皮化良好。2例好轉(zhuǎn)稍有溢淚但無(wú)膿，沖洗有阻力但通暢，鼻內(nèi)鏡檢查示造孔口狹窄呈縫隙狀。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔造孔術(shù)治療淚囊膿腫，不僅降低了復(fù)發(fā)率，同時(shí)手術(shù)成功率高，術(shù)后短期內(nèi)感染即得以緩解，不失為一種較佳的治療手段。

【關(guān)鍵詞】淚囊膿腫；鼻內(nèi)鏡；淚囊鼻腔造孔術(shù)

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0146-02

傳統(tǒng)方法對(duì)淚囊膿腫的治療包括全身用抗生素、局部熱敷、超短波理療，經(jīng)皮膚切開排膿，放入引流管引流。然而常規(guī)的治療措施易導(dǎo)致感染控制后復(fù)發(fā)，皮膚瘺管形成，嚴(yán)重的皮膚瘢痕，尤其對(duì)于年輕患者是個(gè)難以接受的事實(shí)。我們回顧性分析了對(duì)淚囊膿腫的患者行淚囊鼻腔造孔術(shù)的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

l 資料和方法

1．1 一般資料

2006年6月至2013年9月在張家口市第四醫(yī)院收治的淚囊膿腫患者23例，其中女17例，男6例，年齡32—60歲，均為單眼發(fā)病，右眼10例，左眼13例，淚囊膿腫形成前均有慢性淚囊炎病史2-10年。典型癥狀：淚囊區(qū)皮膚紅腫和疼痛，眼瞼皮膚不同程度紅腫，淚囊區(qū)可觸及波動(dòng)性膿腔，所有患者膿腔均經(jīng)CT檢查證實(shí)，2例伴有眶蜂窩組織炎，3例為第2次發(fā)作，且有首次發(fā)作后經(jīng)皮膚切開淚囊排膿史。

1．2術(shù)前準(zhǔn)備：入院后以五水頭孢唑啉鈉靜脈滴注控制感染，總天數(shù)1—2天。

1．3 應(yīng)用器械

0°及30°硬性鼻腔內(nèi)窺鏡，鼻科電鉆，電動(dòng)吸引器，高頻電刀，鐮狀刀，黏膜剪，黏膜剝離子，淚道探針，生物膠等。

1．4 手術(shù)方法

取仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌巾。以2％地卡因加腎上腺素(1：10000)行鼻腔黏膜表面麻醉。1％利多卡因行鉤突前方、鼻丘區(qū)域局部浸潤(rùn)麻醉，并以鉤突為后界做黏膜瓣，上平中鼻甲附著處，在中鼻道前端做1O一15mm鼻黏膜瓣，剝離黏膜游離上頜骨鼻嵴骨面，電鉆磨薄骨嵴，咬除部分上頜骨鼻棘以及部分淚骨，形成骨窗，直徑10mm左右。經(jīng)淚小點(diǎn)、淚小管導(dǎo)入探針到淚囊，并輕輕頂起，以此為標(biāo)志，在鼻內(nèi)鏡明視下經(jīng)骨窗處探查淚囊，確認(rèn)淚囊后在淚囊前緣弧形切開淚囊，并向后翻轉(zhuǎn)鋪入，可見(jiàn)淚囊內(nèi)大量膿液溢出，用慶大霉素加地塞米松反復(fù)沖洗淚囊3次以上，淚囊后瓣向后與鼻黏膜創(chuàng)面生物膠黏合，鼻腔創(chuàng)面出血少，無(wú)需填塞。

1．5 術(shù)后處理

術(shù)后禁擤鼻。術(shù)眼每日滴抗生素滴眼液，氯麻滴鼻液滴鼻每日3次，每日1次生理鹽水、妥布霉素8萬(wàn)u加地塞米松5mg淚道沖洗。術(shù)后第3、7、15、30天在鼻腔內(nèi)窺鏡下清潔鼻腔，全身常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素5-7天。地塞米松每天5mg，靜脈滴注3天。

1．6 手術(shù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)治愈：術(shù)后疼痛緩解，皮膚紅腫消退，無(wú)溢淚、溢膿癥狀，淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡檢查示淚囊鼻腔造孔開放，周圍黏膜上皮化良好，沖洗液流出通暢；(2)好轉(zhuǎn)：術(shù)后疼痛緩解，皮膚紅腫消退，溢淚癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢，鼻內(nèi)鏡檢查示淚囊鼻腔造孔形成；(3)無(wú)效：術(shù)后局部感染加重或擴(kuò)散，溢淚、溢膿癥狀無(wú)改善或好轉(zhuǎn)后再次加重，鼻內(nèi)鏡檢查示造孔完全閉塞。

2 結(jié)果

本組21例患者術(shù)后2周隨訪期內(nèi)均達(dá)到良好的治療效果，無(wú)溢淚，3天疼痛癥狀消失，7天皮膚軟組織紅腫消退，淚道沖洗通暢無(wú)膿，符合治愈標(biāo)準(zhǔn)。隨訪6-24個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)，鼻內(nèi)鏡檢查示淚囊鼻腔造孔開放及周圍黏膜上皮化良好；2例好轉(zhuǎn)稍有溢淚但無(wú)膿，沖洗有阻力但通暢，鼻內(nèi)鏡檢查示造孔口狹窄呈縫隙狀。

3.討論

淚囊膿腫多為慢性淚囊炎急性發(fā)作所致，其致病菌為毒力強(qiáng)的金黃色葡萄球菌或B一溶血性鏈球菌，或者少見(jiàn)的白色念珠菌感染引起［1］。常規(guī)的治療包括熱敷、在全身抗感染的基礎(chǔ)上行淚囊切開排膿引流和炎性反應(yīng)控制后經(jīng)皮膚行外路淚囊鼻腔造瘺術(shù)?；颊咧委熯^(guò)程較長(zhǎng)，一般需全身應(yīng)用抗生素15～30天，膿腫切開皮膚引流，則需2月以上才能再次實(shí)施鼻腔淚囊吻合術(shù)，內(nèi)眥部皮膚會(huì)留有明顯的瘢痕。近年來(lái)隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成熟和鼻眼相關(guān)疾病研究深入。鼻內(nèi)鏡相關(guān)手術(shù)學(xué)慢性鼻竇炎急性發(fā)作可行鼻內(nèi)鏡內(nèi)引流術(shù)，為我們提供了鼻內(nèi)鏡下鼻腔內(nèi)引流手術(shù)治療淚囊炎的理論依據(jù)［2］。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)，避開了在感染的皮膚上切口，術(shù)中采用鼻腔黏膜表面麻醉及浸潤(rùn)麻醉，同樣避免了外路手術(shù)需經(jīng)眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)和滑車下神經(jīng)的浸潤(rùn)麻醉，從而可以避免麻醉過(guò)程導(dǎo)致感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)，我們用磨鉆打開骨窗，操作更加容易，膿腫形成的淚囊容積更大，術(shù)中的直視性更好，盡管有大量膿液潴留，但我們?cè)谛g(shù)中觀察到的淚囊黏膜充血并不嚴(yán)重，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)起到即刻減壓的作用，由于造孔的持續(xù)引流迅速緩解疼痛，并且造孔后淚囊的無(wú)氧環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)橛醒醐h(huán)境，這些因素都有利于感染的控制［3］。

在我們的23例患者中，術(shù)后隨訪期內(nèi)均達(dá)到良好的治療效果。與傳統(tǒng)的治療方法比較，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔造孔術(shù)治療淚囊膿腫，不僅降低了復(fù)發(fā)率，同時(shí)手術(shù)成功率高，術(shù)后短期內(nèi)感染即得以緩解，縮短了抗生素的使用時(shí)間，減少了藥物的不良反應(yīng)?？傊?，對(duì)于淚囊膿腫的治療，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)不失為一種較佳的治療。

參考文獻(xiàn)

［1］葛堅(jiān)．眼科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：151．

［2］黃選兆，汪吉寶．實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：238

［3］Lee TS，Woog JJ．Endonasal dacryocystorhinostomy in the primarytreatment of acute dacryocystitis with abscess formation．Ophthal Plast ReconstraSurg，2001，17(3)：180—183．