程偉松 胡恩平 劉晟

【摘要】目的觀察留置D-J管處理孕婦輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛的療效和安全性。 方法 回顧性分析我院2008-2013年收治21例孕婦輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛常規(guī)治療無效的患者留置D-J管治療的臨床資料。結(jié)果21例患者的腎絞痛經(jīng)治療均得到控制，3例患側(cè)腰部脹痛，2例間歇性肉眼血尿，未見產(chǎn)科并發(fā)癥。分娩后，12例發(fā)現(xiàn)結(jié)石自行排出，8例行輸尿管鏡碎石，1例輸尿管切開取石。21例孕婦均順利渡過圍產(chǎn)期，嬰兒健康。 結(jié)論對于常規(guī)治療不能緩解的孕婦輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛，留置D-J管處理安全有效。

【關(guān)鍵詞】妊娠輸尿管結(jié)石腎絞痛雙J管

【中圖分類號】R714 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0115-02

妊娠期婦女輸尿管結(jié)石并發(fā)腎絞痛不僅給孕婦帶來痛苦，處理不當可能對胎兒健康產(chǎn)生影響。2008-2013年我院采用留置D-J管治療頑固性腎絞痛孕婦21例，療效滿意。

對象與方法

一、 臨床資料

2008年到2013年6月收治妊娠期輸尿管結(jié)石合并腎絞痛21例。年齡22~ 31 歲，平均25歲。孕6 ~ 33 周，平均26周。B超檢查提示結(jié)石直徑4-11mm，左側(cè)輸尿管結(jié)石12例，右側(cè)9例。上段8例( 3例合并腎結(jié)石)，中段5例，下段8例。輕度腎積水16例，中度腎積水5例?；颊呔憩F(xiàn)為腎絞痛癥狀，呈持續(xù)性或反復(fù)間斷發(fā)作，發(fā)作時疼痛劇烈，應(yīng)用解痙及鎮(zhèn)痛藥物等保守治療無效。

二、 治療方法

術(shù)前為防止引起患者流產(chǎn)，21例患者操作前30分給予醋酸甲羥孕酮20mg肌注。全部行尿道黏膜麻醉。截石體位，經(jīng)Wolf 8 F /9. 8 F輸尿管硬鏡沿輸尿管問嵴找到患側(cè)輸尿管口，向患側(cè)輸尿管插入超滑導絲，留置F5輸尿管D-J管。

留置成功后帶管出院，囑患者多飲水，避免過度活動，定期復(fù)查B超，觀察患者輸尿管結(jié)石、腎積水及D-J管位置，結(jié)石排出或分娩后拔出D-J管。

結(jié)果

21例患者均順利置入F5輸尿管D-J管，所有患者術(shù)后腎絞痛均得到控制，在置管操作中及術(shù)后均為出現(xiàn)先兆流產(chǎn)。其中2例患者生育前結(jié)石自行排出，給予拔出D-J管，余患者每3個月更換D-J管。10例中下段輸尿管結(jié)石患者術(shù)后至生育前未再發(fā)作腎絞痛，并且都有碎石排出。8例患者分娩后行輸尿管鏡下鈥激光碎石，1例患者結(jié)石較大且位置較高，分娩后行后腹腔鏡下輸尿管切開取石手術(shù)。21例患者術(shù)后每月復(fù)查B超，1例患者仍有輕度腎積水，余患者腎積水消失。19例患者D-J管位置良好，2例患者支架管脫落，重新放置后未脫出。3例患者出現(xiàn)間歇性肉眼血尿，5例患者術(shù)后腎區(qū)脹痛。2例術(shù)前肌酐輕度升高的患者，術(shù)后腎功能恢復(fù)正常，余19例術(shù)后腎功能仍保持正常。21例患者生產(chǎn)時間為孕36~42周。

討論

腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，在腎絞痛的病因中以輸尿管結(jié)石多見，輸尿管結(jié)石伴急性腎絞痛者宜積極處理［1］，臨床以解痙止痛對癥治療為主。由于患者特殊的生理病理改變，對大多數(shù)婦產(chǎn)科和泌尿外科醫(yī)生來說，妊娠合并輸尿管結(jié)石出現(xiàn)臨床癥狀時的治療較為棘手。妊娠合并尿路結(jié)石的發(fā)病率約為4-50 /萬［2］ 。其中大部分結(jié)石可經(jīng)保守治療排出。腰腹部疼痛通常是最突出的癥狀，其他還伴有惡心、嘔吐和血尿。

鑒于大部分尿路結(jié)石孕期可以排出，應(yīng)首先考慮采取保守治療。因此我們認為只有在下列情況下才考慮放置輸尿管雙J管：1.腎絞痛頻繁發(fā)作或疼痛不能緩解者, 即保守治療無效者；2.泌尿系結(jié)石梗阻積水并伴感染, 經(jīng)藥物控制不佳者；3.雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎梗阻影響腎功能者。本組121例患者均因輸尿管結(jié)石致頑固性疼痛而接受外科治療。

置人輸尿管D-J管對緩解常規(guī)解痙止痛治療無效的孕婦腎絞痛、解除泌尿系梗阻、挽救受損的腎功能具有重要作用［3］。逆行輸尿管插管方法相對簡單，易于開展， 無需麻醉，對患者的創(chuàng)傷較小。若能將一定管徑的輸尿管導管越過結(jié)石插入腎盂，能有效降低腎盂內(nèi)壓，緩解腎絞痛。單純輸尿管插管沒有處理結(jié)石， 術(shù)后雖然能夠解除梗阻，但可能由于結(jié)石活動或支架管刺激再次出現(xiàn)疼痛，另外距離產(chǎn)期較遠的患者，需要定期更換支架管，這也帶來一定的麻煩和問題。不過質(zhì)量更好的雙J管可以停留6個月甚至以上，從而避免頻繁更換雙J管。

Scarpa等應(yīng)用輸尿管鏡能清除大多數(shù)結(jié)石，僅極少數(shù)上段結(jié)石上移至腎臟，未發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥［4］。Watterson 等報道逆行輸尿管鏡下采用氣壓彈道碎石、欽激光碎石或Y A G 激光碎石均安全、有效［5］。但也有學者認為此方法操作復(fù)雜, 還可并發(fā)先兆流產(chǎn)、輸尿管穿孔、輸尿管狹窄等，不主張使用。我們認為，對孕婦頑固性腎絞痛的處理應(yīng)首選輸尿管內(nèi)置人雙J 管，結(jié)石留待分娩后再行處理，這樣更為簡便安全。而逆行輸尿管鏡下取石或碎石是否安全，氣壓彈道或激光碎石的沖擊力是否對胎兒有破壞性，值得商榷。

參考文獻

［1］ 袁堅．雷鳴，李遜，等妊娠合并輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛的臨床處理［J］．中華泌尿外科雜志，2005．5：22

［2］ Gorton E, Whit field HN. Renal calculi in pregnancy. BrJ U rol,1997, 80: 4-9.

［3］ DelakasD, Karyotis I, Loumbakis P, et al Ureteraldrainage by double-J-catheters during pregnancy. Clin Exp Obstet Gyneco,l 2000, 27:200-202.

［4］ Scarpa RM, DeLisa A, Usai E. Diagnos is and treatment of ureteralcalculi during p regnancy with rigid ureteroscopes. JUrol, 1996, 77:17-20.

［5］ Watterson JD, Girvan AR, Beiko DT, et al Ureteroscopy and holmium: YAG laser lithotripsy: an emerging definitive management strategy for symptomat icureteral calculi in pregnancy. Urology, 2002, 60:383-387.