張維全 靳永麗

【中圖分類號(hào)】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0052-01

腦梗塞的預(yù)后影響因素甚多，多臟器功能衰竭(Multiple Qrgan Failur MOF)是其中重要因素之一。MOF是七十年代出現(xiàn)的一個(gè)新的臨床概念和綜合征，常于嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷后發(fā)生，近年來國內(nèi)有見于急性腦血管病的報(bào)告。現(xiàn)將我們2011年2月～20133年11月住院的43例分析報(bào)告如下。

1臨床資料

全部患者經(jīng)CT檢查確診腦梗塞，按MOF的各臟器衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組病例均在發(fā)生腦梗塞24小時(shí)之后，出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的器官系統(tǒng)序貫性漸進(jìn)性功能衰竭。

1.1性別與年齡男性24例，女性19例；年齡50～92歲，其中50歲～組4例，60歲～組16例，70歲～組15例，80歲～組7例，>90歲1例。

1.2基礎(chǔ)疾病根據(jù)既往史、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查顯示已患疾病1～9種，平均3.2種。其中2～3種18例，9種1例。按疾病分高血壓28例，心臟疾病17例，中風(fēng)14例，糖尿病10例，腎功能不全4例。

1.3腦損害征象意識(shí)清楚25例，嗜睡5例，昏睡10例，昏迷3例。中樞性偏癱31例，四肢癱9例，單側(cè)或雙側(cè)病理反射3例，伴腦膜刺激征3例。

1.4梗塞灶在起病的20小時(shí)～8日行CT檢查顯示梗塞灶，其中位于腦干7例，基底節(jié)及單側(cè)大腦半球各3例，額葉及放射冠各2例，顳葉、橋腦、內(nèi)囊、雙側(cè)基底節(jié)各1例，顳葉+頂葉3例，基底節(jié)+放射冠2例，額葉+雙側(cè)基底節(jié)，基底節(jié)+腦干、顳葉+橋腦、顳葉+放射冠、基底節(jié)+小腦半球、放射冠+丘腦、顳葉+尾狀核各1例，單側(cè)大腦半球+雙側(cè)枕顳葉交界區(qū)、基底節(jié)+顳葉+頂葉、小腦+腦干+基底節(jié)各1例、顳葉+額葉+頂葉和或枕葉6例，顳葉+頂葉+枕葉+中腦半球及對(duì)側(cè)頂葉+小腦半球1例。病灶大小為0.2～1.5cm共28例，余為2.2cm以上，最大為8.5cm。其中大面積梗塞10例，顯示腦萎縮19例。

1.5腦梗塞的主要治療措施用脫水，控制血壓，抗感染，改善血循環(huán)等，脫水劑使用速尿40mg靜注，1～2次/日，3～8日；13例并用20%甘露醇125ml，1～4次/日，2～7日；5例靜滴地塞米松10mg/日，3～4日。2例靜滴丁胺卡那0.4/日，3～7日，1例肌注鏈霉素1.0/日，5日；1例靜滴慶大霉素16萬U/日，7日。

1.6受累衰竭器官腦13例，胃腸道25例，肺33例，心血管24例，代謝19例，腎26例，肝5例。按器官衰竭計(jì)2個(gè)9例，3個(gè)22例，4個(gè)10例，5個(gè)2例，平均3.1個(gè)，以3～4個(gè)最多，占69.8%。

1.7器官衰竭的發(fā)生順序胃腸道→腎、代謝或心→肺12例，代謝→心或肺4例，心→肺、胃腸道→腎或肺、腎→心→肺或代謝、心→代謝或胃腸道→肺、腎→心→代謝→肺、胃腸道→心→腎→肺、胃腸道→腎→心→代謝→肺、肺→肝或心→腎→代謝、代謝→胃腸道或肺→心、胃腸道→腎→肺或肝→心各2例，腎→心、胃腸道→心→腎、肝→肺→心、腎→代謝→肺、腎→胃腸道→代謝、肝→腎→肺→代謝、胃腸道→肝→肺→腎各1例。首先器官衰竭依次為胃腸道、腎、心、代謝、肺。

2討論

影響腦梗塞的預(yù)后因素有發(fā)病年齡，梗塞部位、顯著的神經(jīng)障礙、昏迷及身體其他部位有廣泛血管疾患等。中風(fēng)的MOF已越來越引起人們重視，大多數(shù)腦梗塞患者，尤其是死亡者同MOF的關(guān)系更大。本組43例腦梗塞。入院時(shí)無顱外多器官功能衰竭表現(xiàn)，其后在1～15天(平均7天)內(nèi)發(fā)生2～5器官(以胃腸道、心、肺及腎為多)衰竭，可分出下列幾種情況：①7例腦梗塞灶主要位于基底節(jié)，丘腦或腦干，為大面積或多發(fā)性梗塞，伴有腦水腫或腦中線移位，無明顯內(nèi)臟功能受損，未用地塞米松，甘露醇及對(duì)肝腎有毒性的藥物，于中風(fēng)3～6日內(nèi)出現(xiàn)昏迷或腦疝，繼而胃腸道、腎、心、肺及代謝衰竭，這些病例主要與腦病變有關(guān)，除病灶為大面積或多發(fā)性外，損害下丘腦或腦干功能是重要因素。②有高血壓、心臟疾病，中風(fēng)、糖尿病、慢支肺氣腫及腎功能不全等病史共21例，其中8例腦梗塞灶不大，臨床表現(xiàn)較輕，平均71歲，有多種基礎(chǔ)疾病，平均3.2種。在卒中的3～7天先出現(xiàn)心功能衰竭或腎前性衰竭，相繼累及代謝、肺、消化道等，顯示高齡、基礎(chǔ)疾病與MOF的發(fā)生有關(guān)。③8例已有一定內(nèi)臟功能受損征象，其中5例基礎(chǔ)疾病為高血壓病、慢支肺氣腫合并肺部感染，心功能不全，中風(fēng)、消化道潰瘍及腎功能不全，病灶位于腦干，為大面積或多發(fā)性，于發(fā)病2～7日內(nèi)出現(xiàn)昏迷、高熱或心功能衰竭，跟著胃腸道、肺、腎及代謝衰竭，說明MOF的發(fā)生同腦梗塞及基礎(chǔ)疾病兩者有關(guān)。④同藥物有關(guān)的14例，其梗塞灶較小，主要位于大腦各葉、放射冠或腦干，以意識(shí)清楚，一側(cè)中樞性偏癱為主要臨床表現(xiàn)，其中8例基礎(chǔ)疾病較輕。有10例用脫水劑5～8日，出量大于入量2～5日后出現(xiàn)尿素氮不斷上升(合并高滲性昏迷2例)。2例用地塞米松及氨基糖甙類抗生素，于3～7日后出現(xiàn)尿素氮 上升及消化道出血。還有1例用高濃度硝酸甘油致休克。另1例用利血平1mg后致血壓下降，消化道出血及復(fù)發(fā)大面積腦梗塞。這些病例其后相繼出現(xiàn)腎、代謝、胃腸道、肺衰竭，提示為藥物所致。

本組年齡偏高，多數(shù)有高血壓，心臟疾病、中風(fēng)及糖尿病等，存在不同程度的臟器功能低下或潛在損害，近1/5病例MOF的發(fā)生與高齡，基礎(chǔ)疾病有關(guān)，因此治療中要特別注意保護(hù)內(nèi)臟功能，尤其是心、腎、肺及消化道等器官。約1/5病例的MOF同腦梗塞密切相關(guān)，表現(xiàn)為腦干功能明顯障礙甚至腦疝，其后導(dǎo)致MOF的發(fā)生，造成搶救困難。近20%病例MOF的發(fā)生同腦梗塞，基礎(chǔ)疾病兩者有關(guān)，因此治療上除積極處理原發(fā)病，還應(yīng)多方面兼顧。多于1/5病例由藥物誘發(fā)MOF，其梗塞灶小，臨床表現(xiàn)較輕，內(nèi)臟功能受損不明顯，有些只需一般支持治療，就有可能恢復(fù)。由于沒有按照每個(gè)患者具體情況，而長期較大劑量使用脫水劑，引起水、電解質(zhì)紊亂，部分病例致腎前性腎衰，氨基糖甙類藥及甘露醇又可引起腎小管損害，形成惡性循環(huán)，這些教訓(xùn)是深刻的?？傊畱?yīng)從腦梗塞的臨床和病理情況，進(jìn)行治療的選擇，必須考慮個(gè)體化方案，嚴(yán)格掌握脫水劑、降壓藥及腎上腺皮質(zhì)激素的使用，避免應(yīng)用對(duì)肝腎有毒性的藥物，維持水、電解質(zhì)平衡，對(duì)防止的MOF的發(fā)生是非常重要的。