薛秀斌 宋繼龍

作者簡(jiǎn)介 薛秀斌(1978-04)，男，漢族，本科，籍貫：河北省張家口市陽原縣，放射醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師，擅長(zhǎng)核磁共振及CT診斷?！菊磕康?探討64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈的診斷價(jià)值。方法:2008年10月～2013年9月我院行64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像512例,將原始數(shù)據(jù)傳至工作站,行多平面重建(MPR)、容積重建(VR)、最大密度投影(MIP)和曲面重建(CPR)等后處理并進(jìn)行分析。結(jié)果:512例行64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像中發(fā)現(xiàn)心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈82例,檢出率為16.0%(82/512)。其中,71例發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈前降支及其分支,12例發(fā)生在第一對(duì)角支,4例發(fā)生于第二對(duì)角支,9例發(fā)生在鈍緣支,1例發(fā)生于回旋支,2例發(fā)生于右冠狀動(dòng)脈及其分支,另外,12例為多支病變。結(jié)論:64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈檢出率高,是確診心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈并與冠心病相鑒別的有效方法。

【關(guān)鍵詞】心肌橋;冠狀動(dòng)脈血管成像;壁冠狀動(dòng)脈;體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī)

【中圖分類號(hào)】R445 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0042-01

心肌橋（Myocardial Bridge，MB）亦稱為壁冠狀動(dòng)脈，正常冠脈走行于冠狀溝和室間溝的心包臟層（心外膜）下脂肪間隙中，當(dāng)其部分節(jié)段為心肌組織所覆蓋，則覆蓋的心肌稱作心肌橋，而穿行于此心肌下的冠脈稱作壁冠狀動(dòng)脈(Myocardial coronary arteries ，MCA)。心肌橋的發(fā)生相當(dāng)常見，在常規(guī)冠脈造影中發(fā)現(xiàn)率平均為16％左右，尸檢中發(fā)現(xiàn)率平均約為35％左右，MB以前被認(rèn)為是良性先天性發(fā)育異常,近年有報(bào)道MB引起心肌退變、心律失常、急性心肌缺血，甚至與猝死相關(guān)聯(lián),這引起人們對(duì)MB臨床意義的關(guān)注。目前臨床上明確診斷主要依靠冠脈造影和血管內(nèi)超聲檢查，由于二者具有侵襲性，費(fèi)用較高，一定程度上限制了在臨床上經(jīng)有創(chuàng)檢查診斷心肌橋的廣泛開展。但近年隨著多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)的迅速發(fā)展,已經(jīng)可以對(duì)心臟進(jìn)行精細(xì)成像,并且MB-MCA檢出率明顯高于選擇性冠狀動(dòng)脈造影(selective coronary angiography,CAG)。本文通過回顧性分析研究,對(duì)接受64排容積CT冠狀動(dòng)脈血管成像檢查的MB-MCA的影像學(xué)資料進(jìn)行分析和討論。

1 材料與方法

1.1臨床資料2008年10月～2013年9月我院行64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像512例,男308例,女204例,年齡36～84歲,平均65歲。檢查前臨床確診冠心病或疑似冠心病的患者389例,其中無明顯不適來進(jìn)行健康查體的患者122例。檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)心肌橋82例(82/512),男63例,女19例,年齡齡38～74歲,平均53.4歲。

1.2檢查方法

使用LightSpeed 64層螺旋CT(GE公司),Ulrich高壓注射器(德國(guó))。掃描前4h禁食水,控制心率,與患者進(jìn)行必要的溝通(簽署檢查協(xié)議及了解患者基本身體條件及癥狀)。對(duì)于心率大于80次/min者使用β-受體阻滯劑，患者取仰臥位,雙手舉過頭項(xiàng),加心電門控,連接高壓注射器,經(jīng)橈部靜脈以6ml/s的流率注射生理鹽水16ml,了解在高壓注射狀態(tài)下血管承受高壓的穩(wěn)定性。然后掃描胸部正側(cè)位圖像,進(jìn)行少量對(duì)比劑團(tuán)注探測(cè)循環(huán)時(shí)間(timing bo-lus)掃描,經(jīng)橈部靜脈以5ml/s的流率注射對(duì)比劑碘海醇(350mg I/ml)20ml,延遲8s后在升主動(dòng)脈根部層面間隔2s進(jìn)行多次重復(fù)掃描。使用多圖像感興趣區(qū)(MIROI)工具在升、降主動(dòng)脈選擇興趣區(qū)測(cè)量時(shí)間-密度曲線計(jì)算延遲時(shí)間。最后經(jīng)橈部靜脈以5ml/s的流率注射上述對(duì)比劑60ml加生理鹽水20ml進(jìn)行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù):120kV、600～750mA、掃描準(zhǔn)直64×0.625mm,Pitch值0.16～0.22,球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35s/r。

1.3 圖像重建及后處理方法 冠狀動(dòng)脈圖像原始數(shù)據(jù)的重建厚度為0.625mm,采用心臟標(biāo)準(zhǔn)(cardiac standard)算法,選擇右冠狀動(dòng)脈垂直段單個(gè)層面重組整個(gè)時(shí)相,間隔5%,選擇偽影最小時(shí)相的整個(gè)心臟圖像傳至HP Ul-traADW4.3工作站進(jìn)行圖像技術(shù)后處理。對(duì)于心律不齊者可應(yīng)用心電圖編輯軟件進(jìn)行重建,重建層厚0.5mm,重建間隔0.3mm。然后利用工作站將原始圖像進(jìn)行容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)、多平面重建(multi-planar reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、曲面重建(curvedplanar reformation,CPR)和利用智能化血管分析軟件進(jìn)行圖像后處理,重建后血管按左主干(LMA),左前支(LAD),第1對(duì)角支(D1),第2對(duì)角支(D2),左回旋支(LCX),鈍緣支(LCM)及右冠狀動(dòng)脈(RCA)分別分析。所有圖像均有2名有經(jīng)驗(yàn)的CT專業(yè)醫(yī)師共同閱片并診斷。

2結(jié)果

2.1MB-MCA的檢出率及發(fā)生部位512例行64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管成像中發(fā)現(xiàn)82例心肌橋,檢出率為16.0%。MB-MCA在冠脈不同分支中的例數(shù)、所占百分比,見表1。其中LAD近段7例(9.9%,7/71),LAD中段51例(71.8%,51/71),LAD遠(yuǎn)段13(18.3%,13/71);LCX、D1、D2、LCM中的MB-MCA全部在遠(yuǎn)段;RCA全部在中段。其中12例患者至少2個(gè)冠狀動(dòng)脈分支中見到MB-MCA。

2.2MB-MCA患者的臨床表現(xiàn)

52例(63.4%,52/82)MB-MCA患者臨床有不同程度的心前區(qū)不適,嚴(yán)重者伴有心絞痛;27例(36.6%,30/82)MB-MCA患者臨床無明顯冠心病癥狀。MB-MCA患者同名冠脈分支動(dòng)脈粥樣硬化者66例(91.7%,66/72),同時(shí)伴有心前區(qū)不適者32例(44.4%,32/72)。

表1MB-MCA在冠脈不同分支中的例數(shù)及所占百分比

名稱 病例數(shù)量所占比例(%)LAD7186.6LCM9 11.0D1 1214.6D2 4 4.9LCX1 1.2RCA2 2.42.3MB-MCA的CT表現(xiàn)MB厚度0.8～5.6mm,平均1.6mm,2mm以下68例(83.0%,68/82),2mm以上14例(17.0%,14/82)。MCA長(zhǎng)度1.1～5.6cm,平均2.8cm。29例(40.2%,33/82)壁冠狀動(dòng)脈管腔呈不同程度狹窄(<50%),43例(59.8%,49/82)壁冠狀動(dòng)脈管腔未見明確狹窄。

3討論

MB-MCA是一種較常見的異常解剖現(xiàn)象,常規(guī)檢查手段難以做出準(zhǔn)確診斷。目前臨床一直應(yīng)用心肌橋(MB)來描述MB-MCA這個(gè)在解剖學(xué)上相互依存的整體概念,本文將應(yīng)用心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈(MB-MCA)一詞來表述這一整體結(jié)構(gòu)。不少學(xué)者認(rèn)為MB-MCA是一種良性病變,但許多研究報(bào)道認(rèn)為MB-MCA不僅使收縮期心肌血流灌注減少,也使舒張?jiān)?、中期血流灌注受到限?從而明顯降低冠狀動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備。此外,由于MB可使MCA反復(fù)受壓和扭曲,從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷,易于引起血小板聚集、血栓形成和冠狀動(dòng)脈痙攣;壁冠狀動(dòng)脈近端長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)并存在血液湍流,從而易于引起血管內(nèi)膜損傷。因此,心肌橋不總是良性的,可通過多種機(jī)制介導(dǎo)心肌缺血,引起心絞痛、心肌梗死、心律失常,甚至心源性猝死［1～2］。近年來大量研究報(bào)道提示了MB-MCA與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺血的密切聯(lián)系［3］。因此,對(duì)MB-MCA與心臟冠脈病理、生理相關(guān)性還有待進(jìn)一步的研究。

心肌冠脈造影(CAG)被認(rèn)為是診斷MB-MCA的主要手段，有文獻(xiàn)報(bào)道其診斷發(fā)現(xiàn)率為0．5％～16％［7］；而國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道在尸檢中可以高達(dá)86％［8］，CAG在MB-MCA診斷陽性率低的原因是僅能夠顯示血管腔，并不能顯示MB本身形態(tài)；同時(shí)淺表型的MB“擠奶效應(yīng)”不明顯，因此容易漏診。近年來，多層螺旋CT在臨床得到了飛速發(fā)展，其時(shí)間分辨率得到了大大提高，64層螺旋CT的容積掃描，現(xiàn)在已經(jīng)成為診斷心臟冠脈事件的主要手段，能夠清晰顯示細(xì)微血管節(jié)段，在本病診斷中，適合觀察MB在心臟表面的血管形態(tài)，并且拓寬了心率的影響范圍，能夠?qū)崿F(xiàn)高心率患者的冠脈血管成像，為心臟解剖的無創(chuàng)性診斷提供了基礎(chǔ)。通過多年的臨床工作發(fā)現(xiàn)，MSCT具有以下優(yōu)勢(shì)：診斷無創(chuàng)性［9］；可以對(duì)血管腔進(jìn)行觀察，同時(shí)可以顯示血管與心肌的關(guān)系，以及血管被包埋的程度與范圍［4-5］。

綜上所述，MSCT作為一種新型、無創(chuàng)的MB-MCA的檢查手段，其診斷結(jié)果可靠、準(zhǔn)確，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供更加豐富的診斷信息，可以被臨床醫(yī)生及患者廣泛應(yīng)用。

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