高真國(guó)

【摘要】目的：探討肩胛骨骨折的外科治療方法. 方法：回顧分析自2012年12月至2014年2月收治的經(jīng)手術(shù)治療的20例肩胛骨骨折的臨床資料進(jìn)行分析，采用肩胛骨后方手術(shù)入路，切開復(fù)位內(nèi)固定治療。結(jié)果：所有患者均獲隨診，隨診時(shí)間6月－2年。骨折愈合時(shí)間8－12周，根據(jù)功能評(píng)分，優(yōu)14例，良3例，可1例，差2例，優(yōu)良率70%。 結(jié)論：肩胛骨不穩(wěn)定骨折經(jīng)手術(shù)治療療效肯定，功能滿意。

【關(guān)鍵詞】肩胛骨；骨折；手術(shù)；內(nèi)固定

【Abstract】 Objective: To explore the methods of surgical treatment of scapular fracture. Methods: retrospective analysis from 2012 December to 2014 February were treated by operation treatment of 20 cases with scapular fractures were retrospectively analyzed, the scapula posterior operation approach, open reduction and internal fixation. Results: all patients were followed up, the follow-up time in June - 2 years. 8 - 12 weeks healing time of fracture, according to the function score, excellent in 14 cases, good in 3 cases, 1 cases, poor in 2 cases, the excellent and good rate was 70%. Conclusion: the unstable scapular fracture operation treatment the curative effect, satisfactory function.

【key words 】scapula; fracture; operation; internal fixation

【中圖分類號(hào)】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0041-01

自2012年12月至2014年2月共收治肩胛骨骨折病人20例，采用肩胛骨后方手術(shù)入路治療方法，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組20例，其中男12例，女8例，年齡20一55歲，平均37.5歲。骨折類型：?jiǎn)渭兗珉喂求w部骨折9例，肩胛頸骨折合并肩上方懸吊復(fù)合體( sssc)損傷10例，體部骨折累及盂窩2例。損傷原因：車禍傷12例，墜落傷8例。手術(shù)時(shí)間傷后7～21天。

1.2治療方法本組傷后7d內(nèi)手術(shù)者15例，2—3周內(nèi)5例。術(shù)前半小時(shí)天開始預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中不需要輸血。采用Judet肩胛骨后方手術(shù)入路，即患者健側(cè)俯臥位，切口從肩峰基點(diǎn)開始沿肩胛岡下緣，直到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角，直視下切斷并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)三角肌后部纖維。沿岡下肌與小圓肌間隙進(jìn)入或沿內(nèi)側(cè)緣及肩胛岡切開岡下肌，用骨刀剝離即可顯露肩胛岡下方骨部，直達(dá)肩胛骨外側(cè)緣及頸部、肩峰基底部及盂緣后方骨折處。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)肩胛上神經(jīng)、血管及三邊孔、四邊孔內(nèi)容物（旋肩胛動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈和腋神經(jīng)）。單純體部或肩胛骨頸下骨折選用肩胛骨外側(cè)緣直切口。上肢外展于三角肌后緣開始，在肩峰的后方作垂直切口，并向下延伸10cm，向上牽開三角肌后部，在岡下肌與小圓肌間隙分離，即可充分顯露骨折部位，如需更清晰的顯露肩胛骨的盂及頸部，則部分切斷岡上肌，避免損傷肩胛上神經(jīng)，術(shù)中避免向下過度分離，防止損傷位于小圓肌下方的旋肱后動(dòng)脈和腋神經(jīng)。術(shù)后處理：a）使用抗生素24小時(shí)，防止感染；b)頸前臂三角巾懸吊于胸前制動(dòng)，視骨折穩(wěn)定程度行功能鍛煉。骨折穩(wěn)定者1－2周開始作臂擺動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后3周，逐漸增加主動(dòng)輔助鍛煉，術(shù)后6－8周，骨折愈合，可開始主動(dòng)鍛煉。骨折不穩(wěn)定者6周后可去掉保護(hù)裝置，12周后開始功能鍛煉；c）加用電磁波治療儀物理治療。

2結(jié)果

本組隨診6個(gè)月－3年，骨折愈合時(shí)間8—12周，骨折復(fù)位均較滿意，未出現(xiàn)腋神經(jīng)及肩胛上神經(jīng)損傷，根據(jù)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］，本組優(yōu)14例，良3例，可1例，差2例，優(yōu)良率70%。其中1例伴隨腦挫傷，肋骨骨折，愈合時(shí)間長(zhǎng)，功能鍛煉晚，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。

3 討論

3.1 早期診斷 肩胛骨骨折的早期診斷主要依靠患者局部腫脹、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥狀和局部壓痛、骨擦感、異常活動(dòng)等體檢，有時(shí)昏迷病人的常規(guī)胸片常常能提供診斷資料。如發(fā)現(xiàn)肩胛骨存在骨折或可疑骨折則要行CT進(jìn)一步明確，尤其三維重建對(duì)于了解肩胛骨骨折的分型及穩(wěn)定性，以及進(jìn)一步制定手術(shù)計(jì)劃具有重要的指導(dǎo)意義。有SSSC損傷的可行MRI檢查，以確定是否有肩袖損傷。

3.2手術(shù)指征的評(píng)定 由于肩胛骨的解剖及功能較復(fù)雜，其參與肩部活動(dòng)機(jī)制也存在理論，缺少一個(gè)較為完善的骨折分類系統(tǒng)可以指導(dǎo)治療及預(yù)測(cè)結(jié)果，治療上手術(shù)和非手術(shù)依個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，因此肩胛骨骨折的處理上一直存在爭(zhēng)論，尚無一明確指征。參考文獻(xiàn)［2］以及經(jīng)驗(yàn)歸納如下：(1)肩胛盂緣骨折移位>10mm，合并肱骨頭脫位，復(fù)位后遺留有肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)，骨折累及盂窩1/4或后部1/3；(2)肩胛盂窩骨折，關(guān)節(jié)面>3—5mm的臺(tái)階移位，按關(guān)節(jié)的內(nèi)骨折處理，否則會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生；(3)移位明顯的肩胛頸骨折，在橫斷面上或冠狀面上成角畸形> 40°，骨折移位>10mm，經(jīng)牽引等保守治療未能糾正成角畸形或骨折移位，以及合并SSSC損傷者，些損傷單純保守治療均可并發(fā)盂肱不穩(wěn)，造成肩關(guān)節(jié)功能障礙；(4)粉碎性肩胛骨體部骨折，如有骨折塊進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，可影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，需手術(shù)治療；(5)肩峰骨折嚴(yán)重向下移位，>8mm；喙突骨折骨折片明顯分離并壓迫神經(jīng)血管束。手術(shù)時(shí)間應(yīng)力爭(zhēng)3周內(nèi)完成，這將有利于術(shù)中復(fù)位，提高遠(yuǎn)期療效，周圍粘連少，功能恢復(fù)好。SF損傷中，肩關(guān)節(jié)的上部懸吊復(fù)合體［3］（即肩盂一喙突一喙鎖韌帶一鎖骨一肩鎖關(guān)節(jié)一肩峰的聯(lián)系）穩(wěn)定性受到嚴(yán)重破壞時(shí)，局部肌肉的拉力和患肢重量將使骨折遠(yuǎn)端向前、下及內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。另外，根據(jù)肩胛骨的解剖和生物力學(xué)三柱學(xué)說［3］，肩胛骨的下柱，在上舉和提拉重物時(shí)起重要的支撐作用，如有損傷應(yīng)加以修復(fù)。肩胛骨粉碎骨折后骨折片移位刺激、肌肉粘連、瘢痕及血腫形成、過度骨化常影響肩胸關(guān)節(jié)的活動(dòng)，使上肢運(yùn)動(dòng)功能受限。因此，嚴(yán)重移位并影響盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定和活動(dòng)功能的肩胛骨骨折應(yīng)手術(shù)治療。對(duì)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的潛在不穩(wěn)定骨折亦應(yīng)

術(shù)治療。肩胛骨關(guān)節(jié)盂腔粉碎性骨折及周圍骨性結(jié)構(gòu)有粉碎而不能達(dá)到滿意內(nèi)固定的關(guān)節(jié)盂骨折當(dāng)視為手術(shù)禁忌。

3.3 治療方法及康復(fù)本組手術(shù)病例均采用標(biāo)準(zhǔn)的Judet手術(shù)人路，如有SSSC損傷者前方另作切口行骨折脫位的整復(fù)固定，以及相應(yīng)韌帶的修復(fù)。標(biāo)準(zhǔn)的Judet手術(shù)入路有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)對(duì)肩胛骨骨折部分有充分的固定空間；(2)對(duì)肩袖肌肉組織損傷較少；(3)保護(hù)了肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)；(4)最主要的優(yōu)點(diǎn)是能減少對(duì)肌肉的損傷，進(jìn)一步能增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及減少術(shù)后并發(fā)癥。肩胛骨骨折術(shù)后1—3周盡早行肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能鍛煉，配合理療熱敷，盡快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，有效地預(yù)防凍結(jié)肩的發(fā)生。

放射學(xué)檢查及骨折分類在SF治療中具有重要意義。X線照片由于肩胛骨骨性解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加之病人因外傷疼痛投照經(jīng)常不準(zhǔn)確，影響骨折分析?？傊?，手術(shù)治療肩胛骨不穩(wěn)定骨折可獲得滿意復(fù)位和有效內(nèi)固定，有利于早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，療效滿意。

參考文獻(xiàn)

［1］Hardegger FH,Simpson LA, Weber BG.The operative treatment of scapular fracture.J Bone Joint Surg( Br) ,1984 ,66:725 - 731.

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［3］Goss TP. Double disruptions of the superior shoulder suspensory complex［J］.J OrthopTrauma,1993,7(2):99-106.