蔣 磊，錢 俊，駱 純，盧亦成，胡國漢，沈宏亮 (第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院神經(jīng)外科， 上海 00003;第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院外科學(xué)教研室; 通訊作者)

臨床醫(yī)學(xué)教育深化改革不但強調(diào)醫(yī)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)教育，更突出臨床實踐技能操作能力的鍛煉和提高。但臨床醫(yī)學(xué)教育中涉及多種臨床操作技能，專業(yè)性強、技術(shù)操作復(fù)雜，通過傳統(tǒng)教學(xué)方法難以使學(xué)生在有限時間內(nèi)熟練掌握各種操作技能，因此，有必要探索更為積極有效的教學(xué)手段，使學(xué)生熟練掌握相關(guān)臨床操作技能，為臨床實踐打下堅實基礎(chǔ)［1］。以腰椎穿刺這一基本操作技能為例，我們將腰椎穿刺仿真模型等教學(xué)手段應(yīng)用于本科生臨床技能教學(xué)中，取得了良好效果。

1 研究對象

研究對象為第二軍醫(yī)大學(xué)2010級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)來我院神經(jīng)外科見習(xí)的學(xué)生，共42人。學(xué)生通過第一階段神經(jīng)外科理論知識學(xué)習(xí)后，進入見習(xí)階段。42人隨機分為仿真模型組和傳統(tǒng)教學(xué)組。

2 教學(xué)方法

教學(xué)設(shè)備包括神經(jīng)外科檢查模擬室，內(nèi)設(shè)神經(jīng)外科檢查床、腰椎穿刺模型及模擬腰大池腦脊液配套系統(tǒng)。仿真模型組的學(xué)生首先觀看腰椎穿刺操作錄像，再由教師講解腰椎穿刺的步驟及關(guān)鍵要點，采取講解結(jié)合仿真模型示范操作的方式，然后，讓學(xué)生在仿真模型上進行分項訓(xùn)練，教師根據(jù)其操作情況隨時糾正錯誤動作。完成仿真模型訓(xùn)練后，教師進行示范腰椎穿刺的完整操作步驟，最后讓學(xué)生進行腰椎穿刺操作考核。傳統(tǒng)教學(xué)組的學(xué)生觀看腰椎穿刺操作錄像，再由教師講解介紹該技術(shù)的操作步驟和注意事項，但無仿真模型示范和訓(xùn)練。然后，由教師示教完整腰椎穿刺的操作步驟，最后讓學(xué)生進行操作考核。考核內(nèi)容主要針對腰椎穿刺操作的具體操作步驟，包括穿刺部位選擇、無菌鋪單及操作、局部麻醉、進針、導(dǎo)絲置入及擴皮、引流管置入等，統(tǒng)計操作完成時間、首次穿刺置管成功率等指標(biāo)。操作完成后，給兩組學(xué)員發(fā)放《神經(jīng)外科腰椎穿刺操作技能教學(xué)滿意度調(diào)查表》。調(diào)查結(jié)果使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 操作成績評價 根據(jù)操作要點完成情況計分，85分及以上者為優(yōu)秀，75－85分者為達標(biāo)，60－75分者為一般，結(jié)果可見仿真模型組學(xué)員的操作成績明顯好于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有顯著性(P＜0.05)，見表1。

表1 操作考核成績 人(%)

3.2 滿意度調(diào)查結(jié)果 給仿真模型組學(xué)生發(fā)放《神經(jīng)外科腰椎穿刺操作技能教學(xué)滿意度調(diào)查表》，共21份，全部收回并均有效。80%以上學(xué)生們認為，在腰椎穿刺教學(xué)中引入仿真模型的方法能提高學(xué)習(xí)技能，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，很有必要開展，見表2。

表2 神經(jīng)外科腰椎穿刺操作技能教學(xué)滿意度調(diào)查人(%)

4 討論

在目前的臨床實踐中，多數(shù)醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后將擔(dān)任住院醫(yī)生角色，并進行臨床規(guī)范化培訓(xùn)或輪轉(zhuǎn)。在這個過程中，住院醫(yī)師的常規(guī)操作技能培養(yǎng)至關(guān)重要。但要求學(xué)生在有限臨床教學(xué)期間熟練掌握基本操作技能難度較大，在傳統(tǒng)操作技能培訓(xùn)與臨床實際操作過程中缺乏過渡階段，在臨床具體實踐中易造成治療效果不理想，甚至加劇醫(yī)患矛盾。且傳統(tǒng)的操作技能教學(xué)多為文字輔以靜態(tài)圖片等教學(xué)課件說明操作方法和注意事項，難以提供學(xué)員實際操作的動手機會［2］。因此，傳統(tǒng)教學(xué)方法對于提高學(xué)員動手操作能力價值有限，經(jīng)過傳統(tǒng)教學(xué)后學(xué)員仍難以達到實際操作的技術(shù)要求，更談不上熟練操作。

針對這個問題，我們思考在本科生的醫(yī)學(xué)院教育和臨床實踐之間能否建立較好的銜接?以神經(jīng)外科較為常用的腰椎穿刺術(shù)為例，我們利用仿真模型改良腰椎穿刺傳統(tǒng)教學(xué)方法以求提高醫(yī)學(xué)本科生腰椎穿刺的教學(xué)質(zhì)量，獲得了較好的效果。腰椎穿刺仿真模型系統(tǒng)是一套模擬臨床腰椎穿刺操作環(huán)境的教學(xué)工具，在外科操作技能教學(xué)中具有重要作用［3］。我們發(fā)現(xiàn)，仿真模型培訓(xùn)系統(tǒng)可以在一定程度上填補傳統(tǒng)教學(xué)與臨床實際操作之間的空缺。仿真模型演練教學(xué)可以先讓學(xué)員在模型上熟練腰椎穿刺操作步驟和基本的診療操作，在明確操作要點之后再進行臨床操作，使學(xué)員的操作過程不生疏，進而在操作步驟上趨于熟練。這樣，一方面可以使學(xué)員自身提高自信，當(dāng)面對臨床真實病患時更沉穩(wěn)鎮(zhèn)定，患者也較容易產(chǎn)生信任并配合，另一方面也可以避免因為操作不當(dāng)或者操作不熟練增加病患痛苦，減少不必要的醫(yī)患矛盾甚至醫(yī)療糾紛。

此外，從學(xué)員自身角度來看，仿真模型教學(xué)增強了主觀學(xué)習(xí)腰椎穿刺操作的興趣，使原本在教學(xué)課本上和多媒體教學(xué)中的相對枯燥的操作示范轉(zhuǎn)變?yōu)橛H手操作，加深了學(xué)員對腰椎穿刺操作的理解和認識。在操作過程中，教員對學(xué)員的錯誤操作和動作進行及時糾正，可以在很大程度上加深學(xué)員對操作過程和步驟的理解和掌握，利于學(xué)員后續(xù)在真實臨床病例上的操作。其次，仿真模型模擬正常人體腰段解剖，包括皮膚、皮下肌肉組織，黃韌帶，硬膜囊等，在一定程度上可以讓學(xué)員體會在穿刺過程中的兩次落空感，它的可拆卸部件可以清楚地給學(xué)員展現(xiàn)腰椎的解剖關(guān)系，這種視覺印象和主觀操作感受的結(jié)合將有益于學(xué)員對腰椎穿刺操作的理解和掌握。最后，仿真模型增加了學(xué)員的動手機會，在模型操作過程中，學(xué)員不用擔(dān)心反復(fù)操作給病患帶來的痛苦，也不用擔(dān)心因操作不當(dāng)導(dǎo)致的不良醫(yī)療后果，可以供學(xué)員反復(fù)練習(xí)直至熟練，從而達到臨床教學(xué)和培訓(xùn)目的。

綜上所述，腰椎穿刺仿真模型提供了真實的臨床操作環(huán)境，有利于學(xué)員操作技能的提高，加深對腰椎穿刺的理論知識理解，并可提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，有益于提高腰椎穿刺操作教學(xué)質(zhì)量，是值得推廣的教學(xué)工具。

［1］秦懷洲，張治國，王舉磊，等.醫(yī)療信息化背景下的神經(jīng)外科教學(xué)模式探討［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，14(1):54 －56.

［2］衡立君，賈棟，高國棟.Journal Club教學(xué)方法在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10(11):1339－1341.

［3］王海龍，周杰，張書瓊.腰椎穿刺術(shù)在椎間隙中具體進針部位分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(4):823 －824.