張詩晨 (安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院兒少衛(wèi)生與婦幼保健學(xué)系， 合肥 230032)

全科醫(yī)學(xué)是在國家新醫(yī)改形勢下，醫(yī)學(xué)教育和衛(wèi)生服務(wù)適應(yīng)社會需求變化的必然產(chǎn)物，培養(yǎng)全科醫(yī)生是響應(yīng)國家號召、推動醫(yī)療改革發(fā)展、加強基層醫(yī)療隊伍建設(shè)的基本保證。全科醫(yī)學(xué)又稱家庭醫(yī)學(xué)(general practice/family medicine)，是在西方國家?？漆t(yī)生長期實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，綜合了現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會科學(xué)最新研究成果，用以指導(dǎo)醫(yī)生從事基層醫(yī)療保健服務(wù)的知識技能體系。世界各國的醫(yī)療實踐表明，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。日本的現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)教育發(fā)展與我國相似，其人文及社會文化背景也與我國相近，其全科醫(yī)學(xué)教育的經(jīng)驗更有借鑒的意義。本文著重分析了中日兩國全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展及現(xiàn)狀，對于促進(jìn)我國全科醫(yī)學(xué)教育完善和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的改革有著重要的意義。

1 日本全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展及現(xiàn)狀

1.1 日本全科醫(yī)學(xué)教育概況 日本全科醫(yī)學(xué)發(fā)展模式是日本舊厚生省借鑒英國的全科醫(yī)生(general practioner，GP)模式，于1986年4月正式提出家庭醫(yī)(family doctor)制度。之后，1992年日本國內(nèi)醫(yī)療界不斷完善這一制度，即患者去選擇自己的家庭醫(yī)生，任何醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)生都可成為被患者選擇的家庭醫(yī)生。這一制度的目的是為了建立良好的醫(yī)患關(guān)系，但實際上自主選擇家庭醫(yī)生的患者多為老年患者，因此家庭醫(yī)生多局限于治療高血壓、胃炎等慢性病的內(nèi)科醫(yī)生。2006年，日本醫(yī)療學(xué)術(shù)促進(jìn)會提出“強化家庭醫(yī)職業(yè)教育的計劃書”，出臺了現(xiàn)行日本家庭醫(yī)生的新模式:“綜合診療醫(yī)”制度。2007年，厚生省又提出在醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院及社區(qū)設(shè)立診療范圍廣泛、為患者提供初步診療的“綜合科”。“綜合科”是為公眾提供基本的、綜合的診療服務(wù)，包括健康咨詢、預(yù)防保健，同時協(xié)調(diào)與其他?？漆t(yī)生或醫(yī)院的關(guān)系，以及出診服務(wù)等一系列新型醫(yī)療服務(wù)［1］。綜合科/家庭醫(yī)承擔(dān)了初次醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療、健康保健及國民福利等范圍廣泛的醫(yī)療服務(wù)。綜合科的醫(yī)師專業(yè)資格認(rèn)證由3個醫(yī)學(xué)會即日本綜合診療醫(yī)學(xué)會，日本初級保健醫(yī)學(xué)會，日本家庭醫(yī)療學(xué)會共同完成認(rèn)證。2010年4月1日，3個醫(yī)學(xué)會合并為日本初級保健聯(lián)合學(xué)會，綜合醫(yī)/家庭醫(yī)的專業(yè)認(rèn)定更趨規(guī)范化。

綜合科的設(shè)立順應(yīng)了日本國情和醫(yī)療改革的需要。近年來，由于日本社會少子老齡化的快速發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療服務(wù)的對象由感染性疾病向不良生活習(xí)慣引起的慢性病轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機構(gòu)的職能也由治療疾病向管理疾病、健康促進(jìn)及身體機能的康復(fù)方向轉(zhuǎn)變。2004年，厚生省的《新醫(yī)師臨床研修制度》中提出通過國家醫(yī)師考試合格后，兩年的醫(yī)師初期臨床培訓(xùn)期間將重點培養(yǎng)綜合醫(yī)/家庭醫(yī)［2］。綜合科是解決日本目前醫(yī)療弊端、進(jìn)行醫(yī)療改革的重要構(gòu)想。綜合科的設(shè)立，一方面解決了日本一些?？漆t(yī)生嚴(yán)重不足的醫(yī)療現(xiàn)狀，另一方面緩解了過度增長的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

1.2 日本全科醫(yī)學(xué)教育體系 日本的醫(yī)學(xué)教育有3種:在校教育，畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育［1，2］。在校教育學(xué)制統(tǒng)一為6年。雖然，家庭醫(yī)學(xué)在日本還沒有得到廣泛認(rèn)知，但早在1981年，日本就已經(jīng)在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了綜合/家庭醫(yī)學(xué)課程，目前全日本過半數(shù)的醫(yī)學(xué)院校都設(shè)立此課程。綜合/家庭醫(yī)學(xué)課程主要包括家庭醫(yī)學(xué)的理論課程(家庭醫(yī)學(xué)概述、醫(yī)學(xué)倫理、以家庭及社區(qū)為導(dǎo)向的看護(hù)、醫(yī)療決策等)及基礎(chǔ)臨床技能的教學(xué)課程(基本臨床技能、應(yīng)診能力、循證醫(yī)學(xué)實踐等)。綜合/家庭醫(yī)學(xué)教育和實習(xí)在臨床醫(yī)學(xué)最后一年(第六年)開設(shè)此課程，但沒有全科醫(yī)學(xué)專業(yè)［3］。

自從2006年日本家庭醫(yī)學(xué)會制定了規(guī)范化的家庭醫(yī)學(xué)后期培訓(xùn)項目，在臨床醫(yī)院及社區(qū)診所開展相應(yīng)的培訓(xùn)計劃項目，為期3年［4］。要求培訓(xùn)人員在各個科室門診及病房按照規(guī)定時間輪轉(zhuǎn)。3年培訓(xùn)后，通過出診時間及次數(shù)，接診錄像等方法作為回顧學(xué)習(xí)和考核的依據(jù)。考核評價方法有:培訓(xùn)醫(yī)生的自我評價、指導(dǎo)老師的評價、發(fā)表論文以及終期的綜合考核(理論及技能考試)，考核合格后認(rèn)定為家庭醫(yī)生。

全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育包括學(xué)會認(rèn)定的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(Japanese board of medical specialties)以及進(jìn)入研究生院繼續(xù)博士課程的學(xué)習(xí)。日本的全科醫(yī)學(xué)雖然起步較晚，目前也處于發(fā)展階段，但已有約半數(shù)以上的醫(yī)學(xué)院校建立了綜合/家庭醫(yī)學(xué)系，并形成了連續(xù)、系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)三段式教育。

1.3 日本全科醫(yī)療服務(wù)特點 日本早在20世紀(jì)60年代就建立了覆蓋全體國民的醫(yī)療保險制度，為日本國民提供了便捷、高品質(zhì)、價格便宜的醫(yī)療服務(wù)［5］。日本醫(yī)療服務(wù)的特點主要體現(xiàn)在日本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。日本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)有以下特點:一是小而專的?？漆t(yī)院多，?？圃\所聚集在社區(qū)并配備齊全，基本代替全科社區(qū)醫(yī)療，提供專業(yè)水平的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律體系完善，國立、公立醫(yī)院參加指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，健康保險制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有機結(jié)合。三是日本的老齡化嚴(yán)重，老年保健在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中尤為重要，極其重視老年人保健設(shè)施的建設(shè)和發(fā)展。因此，家庭醫(yī)療在日本尚未得到社會普遍認(rèn)同，家庭醫(yī)療的概念及范疇界定還不嚴(yán)格。不過，隨著近幾年家庭醫(yī)后期研修項目的規(guī)范化，日本家庭醫(yī)學(xué)會的會員人數(shù)逐漸增加，年輕的家庭醫(yī)人數(shù)也在不斷增加［3］。

日本的家庭醫(yī)服務(wù)對象包括成人、老年人及兒童，但不包括婦產(chǎn)科的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。在待遇方面，家庭醫(yī)的收入不低于甚至超過某些醫(yī)院的其他?？漆t(yī)生，但社會對其的尊重度遠(yuǎn)低于醫(yī)院的其他?？漆t(yī)生。

2 中國全科醫(yī)學(xué)的教育模式

全科醫(yī)學(xué)的概念從20世紀(jì)80年代末正式引入中國后，引起全社會廣泛關(guān)注。1999年衛(wèi)生部召開的全國全科醫(yī)學(xué)教育工作會議，標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)教育工作正式啟動。現(xiàn)階段我國全科醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)模式主要方式有學(xué)歷教育、畢業(yè)后教育、成人學(xué)歷教育、崗位培訓(xùn)(轉(zhuǎn)型教育)和繼續(xù)教育等幾種模式［6］(見表1)。

表1 中國全科醫(yī)學(xué)教育模式

在醫(yī)學(xué)院校發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，既可促使更多的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生去從事全科醫(yī)師職業(yè)，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的數(shù)量，又能提高現(xiàn)有全科醫(yī)師的質(zhì)量，是社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的重要途徑。安徽醫(yī)科大學(xué)屬于全國成立全科醫(yī)學(xué)系、培養(yǎng)全科醫(yī)生較早的高校之一，省、校兩級高度重視全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科的建設(shè)，2011年，學(xué)校根據(jù)安徽省的實際情況和相關(guān)國家的政策，招收86名全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行免費的“訂單模式”培養(yǎng)，并合理設(shè)置課程體系。希望這種訂單模式能為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)出一批“上得來、下得去、留得住、用得上”的合格全科醫(yī)生，解決目前全科醫(yī)生緊缺的困境，早日實現(xiàn)新醫(yī)改所提出“小病進(jìn)社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)。

3 思考與建議

由于我國和日本日均面臨日漸嚴(yán)重的老齡化問題，在基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)改革及發(fā)展等方面，所面臨的問題有諸多相似之處。在日本和我國，全科醫(yī)學(xué)起步相比西方發(fā)達(dá)國家晚，屬于新興學(xué)科，探索和發(fā)展要結(jié)合我國實際國情，建立達(dá)到全球標(biāo)準(zhǔn)的全科醫(yī)療服務(wù)。分析我國與日本的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展過程，可以借鑒以下幾個方面。

3.1 提升全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的地位 近年，隨著日本政府的大力倡導(dǎo)，規(guī)范化的培訓(xùn)，涌現(xiàn)越來越多的年輕的全科醫(yī)生。此外，公眾逐漸對全科醫(yī)療服務(wù)的理解，意識的轉(zhuǎn)變，全科醫(yī)療服務(wù)逐漸被更多的專科醫(yī)生和公眾所接受［7］。因此，要切實發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，必須提升全科醫(yī)學(xué)的地位，強調(diào)公眾對全科醫(yī)學(xué)認(rèn)識的重要性，以提升醫(yī)患兩個群體對該學(xué)科的理解度為立足點。

3.2 改進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育與教學(xué)方法 我國可引進(jìn)社區(qū)導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育(community－oriented medical education)，在醫(yī)學(xué)本科教育中促進(jìn)學(xué)生早期接觸臨床、將基礎(chǔ)課程與臨床科學(xué)有機整合、安排社區(qū)見習(xí)或?qū)嵙?xí)。其目的不僅在于增加醫(yī)學(xué)生社區(qū)醫(yī)學(xué)的知識和技能，而且便于運用整體醫(yī)學(xué)的臨床思維模式解決健康問題，能更好地適應(yīng)衛(wèi)生保健服務(wù)［8］。

3.3 加強全科醫(yī)學(xué)師資隊伍建設(shè) 師資隊伍建設(shè)直接影響著全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，是整個教育體系中最為關(guān)鍵的一環(huán)。日本國內(nèi)大中型醫(yī)院及大學(xué)附屬醫(yī)院均設(shè)立綜合診療科，除提供綜合的醫(yī)療服務(wù)外，還承擔(dān)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)療的協(xié)調(diào)工作和對全科醫(yī)生的培訓(xùn)。而我國目前醫(yī)院中集醫(yī)療、教育和培訓(xùn)于一體的全科醫(yī)學(xué)科仍然很少，特別是師資結(jié)構(gòu)和質(zhì)量上的缺陷、理論教師和?？茖＜覟閹熧Y隊伍的主體、經(jīng)過長期歷練經(jīng)驗豐富的社區(qū)醫(yī)生很少的現(xiàn)象，已經(jīng)成為全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中一個嚴(yán)重的瓶頸問題［9］。全科醫(yī)學(xué)師資隊伍建設(shè)是一項長期而艱巨的任務(wù)，應(yīng)該推動全科醫(yī)學(xué)教育由“學(xué)院式”向“學(xué)徒式”過渡。以培養(yǎng)臨床技能為重點，提高全科受訓(xùn)學(xué)員的實踐能力，以適應(yīng)全科醫(yī)療服務(wù)的需求。

3.4 制定有效的職業(yè)相關(guān)政策保障全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)工作 日本家庭醫(yī)生的社會地位雖然遠(yuǎn)低于醫(yī)院中的其他?？漆t(yī)生，但其收入不菲。我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后，絕大多數(shù)學(xué)生向往成為三級醫(yī)院的?？漆t(yī)生。雖然也有少數(shù)學(xué)生畢業(yè)時到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事全科醫(yī)學(xué)工作，在現(xiàn)實生活中卻遇到各種問題，部分學(xué)生最終也因各種原因而另謀高就。因此，制定有效的工資、待遇、職稱、崗位等相關(guān)政策，提升全科醫(yī)生從業(yè)的價值認(rèn)同感［10］，是全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作可持續(xù)發(fā)展的重要保障。

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