李名揚，楊永茂，李若瑜

臨床資料

患者，男，39歲。主因全身皮損2月余，于2013年5月27日就診?；颊?個月前無明顯誘因右足跖出現(xiàn)片狀紅斑，無明顯癥狀，飲酒后皮損逐漸加重，擴(kuò)展至雙下肢及軀干，伴瘙癢。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院組織病理學(xué)檢查診斷為“扁平苔蘚”，予復(fù)方甘草酸苷、沙利度胺、枸地氯雷他定片口服及中波紫外線（UVB）照射治療2次，瘙癢略有好轉(zhuǎn)，但皮損無減輕，并于數(shù)日后擴(kuò)展至上肢、腰背部、腋窩、股部、龜頭及口腔黏膜等處，進(jìn)食辛辣食物后疼痛。自發(fā)病以來，無發(fā)熱、畏光、乏力等癥狀。睡眠好，飲食及兩便正常，體重?zé)o明顯減輕?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病及其他慢性病史。否認(rèn)有手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史及吸煙史?；颊邽槊旱V工人，平時情緒較為緊張。體格檢查：一般狀況良好。皮膚科情況：全身彌漫對稱分布淡紅至紫紅色丘疹及斑丘疹（圖1a），直徑0.3～1 cm，多數(shù)皮損呈圓形或環(huán)狀，靶形損害，有少許鱗屑，可見同形反應(yīng)；雙側(cè)頰黏膜可見白色扁平網(wǎng)狀斑，無糜爛、潰瘍（圖1a）；患者掌跖為針尖至綠豆大小的角化性丘疹（圖1b），呈黃色，不累及指（趾）甲 ；右側(cè)大腿近臀部部分皮損融合成斑塊，可見明顯Wickham紋（圖1c）。龜頭處可見環(huán)形損害，中心略有凹陷，色素增加，無糜爛（圖1d）。實驗室檢查：乙肝5項及丙型肝炎病毒抗體陰性。足部皮損組織病理學(xué)示：表皮角化過度伴角化不全，輕度海綿水腫，可見基底細(xì)胞液化變性；真皮淺層淋巴細(xì)胞帶狀浸潤（圖2a，2b）。診斷：急性泛發(fā)性扁平苔蘚。給予口服潑尼松龍30 mg，每日1次，復(fù)方甘草酸苷80 ml靜脈滴注1周后，皮損大部分消退，建議繼續(xù)外用醋酸曲安奈德乳膏，后患者失訪。

討論

圖1 急性泛發(fā)性扁平苔蘚患者后皮損臨床表現(xiàn)

圖2 急性泛發(fā)性扁平苔蘚患者患者足部皮損組織病理（HE染色）

扁平苔蘚（lichen planus, LP）是一種病因及發(fā)病機(jī)制未明的皮膚黏膜特發(fā)性炎癥性疾病[1]?；颊叨鄶?shù)在30～60歲發(fā)病，兒童罕見，各人種發(fā)病率無明顯差異。其中有一類LP患者皮損在短時間內(nèi)突然增多，并散布至大部分或全身皮膚，多見于軀干、前臂等處，稱為急性泛發(fā)性LP（ELP）。本例為中年男性，皮損在數(shù)日內(nèi)泛發(fā)至全身（除面部及頸部外），可見同形反應(yīng)，并累及掌跖和外生殖器，臨床上較為少見。結(jié)合組織病理學(xué)上界面改變、真皮淺層淋巴細(xì)胞帶狀浸潤等特征，ELP診斷明確。需注意的是本例患者的口腔黏膜損害需與黏膜白斑鑒別。而其皮膚表現(xiàn)需與扁平苔蘚樣藥疹(LDE)、玫瑰糠疹、點滴狀銀屑病、苔蘚樣梅毒疹等相鑒別，其中LDE與LP較不易區(qū)分。LDE除有較明確的用藥史外，一般具有較長潛伏期，可達(dá)數(shù)月至數(shù)年，致敏藥物常見抗感染藥物[2]、β受體阻滯劑[3]、降糖藥。組織病理學(xué)上兩者均有界面改變、真皮淺層淋巴細(xì)胞為主帶狀浸潤等特征，但LDE顆粒層中的膠樣小體出現(xiàn)頻率較高，真皮中可見嗜酸粒細(xì)胞[3]，而LP則少見，結(jié)合臨床和組織病理改變，本例不考慮LDE。

目前普遍認(rèn)為LP可能是T細(xì)胞介導(dǎo)的皮膚免疫反應(yīng)，損傷的角質(zhì)形成細(xì)胞可能與一類特殊抗原的接觸有關(guān)，包括病毒、藥物以及接觸某些化學(xué)物質(zhì)如汞合金、銅、金等[1]，內(nèi)部因素如情緒緊張也可引起本病。以上因素最終可引起效應(yīng)T細(xì)胞的自身免疫損傷。本例患者無明確用藥史，丙型肝炎病毒抗體陰性，常年進(jìn)行采掘工作，情緒較緊張，可能為誘發(fā)因素之一。此外，患者平時工作所接觸的生產(chǎn)性煤塵及有害氣體，如硫化氫、二氧化硫及氨氣是否與其發(fā)病有所關(guān)聯(lián)，仍需進(jìn)一步探明。

LP具有自限性，皮膚表現(xiàn)一般可在1年內(nèi)自愈[4]，然而目前仍無較滿意的治療方法，故治療上以找出病因、縮短病程及對癥治療為主。目前一般以外用糖皮質(zhì)激素為一線用藥，而對于皮損廣泛或外用糖皮質(zhì)激素效果不佳者，可考慮系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥物、低分子肝素及UVB光療[4-6]。本例患者曾接受過2次UVB光療，無明顯緩解，但由于治療周期過短，療效難以判定。此外，羥氯喹亦可做為本病常規(guī)治療，但考慮患者皮損泛發(fā)，依從性差，故給予口服及外用糖皮質(zhì)激素治療，療效較好。

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