趙軼軻，徐 磊，范占明，郭久芳，晏子旭

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100029）

由于病因、病種及好發(fā)年齡等原因，臨床需要檢查冠狀動(dòng)脈的病例中一般很少涉及青少年的患者，因此在冠狀動(dòng)脈影像檢查中較少遇到青少年患者。但如果遇到青少年患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查，因?yàn)檩椛鋼p傷、對(duì)比劑危害更容易造成青少年身體的傷害和腎臟的毒性損害，甚至引起對(duì)比劑腎病[1]，因此在對(duì)于此年齡段患者檢查時(shí)需格外注意輻射劑量和對(duì)比劑用量的控制。我們運(yùn)用Siemens Somatom Definition Flash雙源CT掃描機(jī)對(duì)19例青少年患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，現(xiàn)結(jié)合患者的基本病情和心率以及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等因素，分析CTA過(guò)程中所遇到的問(wèn)題及其解決的方法，以及怎樣減少患者的輻射劑量和對(duì)比劑的用量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1—6月對(duì)19例青少年患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，其中男 17 例，女 2 例，年齡 7～18 歲，平均（14.7±2.3）歲，臨床癥狀胸悶，胸痛，懷疑冠狀動(dòng)脈起源異常（8例），懷疑川崎?。?例），懷疑冠狀動(dòng)脈瘺（3例），因家族高脂血癥懷疑冠心?。?例）。排除標(biāo)準(zhǔn)為心、腎功能不全，碘對(duì)比劑過(guò)敏，屏氣不佳。

1.2 檢查方法

采用第二代雙源CT掃描機(jī)（Somatom Definition Flash，Siemens Healthcare），患者取仰臥位足先進(jìn)，屏氣掃描。以肺動(dòng)脈水平的胸主動(dòng)脈橫截面作為感興趣區(qū)、監(jiān)測(cè)對(duì)比劑濃度的動(dòng)態(tài)變化以觸發(fā)掃描。使用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈以3.5～5.5 mL/s的流速注入20 mL生理鹽水，觀察靜脈通路是否通暢，然后根據(jù)患者BMI，以2.5～4.5 mL/s流速注入非離子對(duì)比劑（370 mgI/mL），總量 35～70 mL，隨即以同一流速注入20～30 mL生理鹽水。對(duì)比劑的注射流速和流量根據(jù)BMI選擇（表1）。于開始對(duì)比劑注射，延遲10 s對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，以跟蹤動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑的濃度變化。

表1 根據(jù)BMI選擇對(duì)比劑的流速和流量

根據(jù)胸主動(dòng)脈肺動(dòng)脈水平處的對(duì)比劑峰值的變化，停止對(duì)感興趣區(qū)的動(dòng)態(tài)掃描，開始進(jìn)行從頭側(cè)至足側(cè)的掃描，范圍包括整個(gè)心臟。

根據(jù)心率的不同選擇掃描模式：心率≥65次/min采用前瞻性觸發(fā)軸掃（>70次/min，曝光范圍35%～45%RR；≤70次/min，曝光范圍65%～75%RR）；心率<65次/min采用Flash掃描。掃描層厚0.6 mm，間隔0.6 mm，管球轉(zhuǎn)速0.28 s/r。根據(jù)BMI設(shè)定管電壓及管電流（表2），在保證圖像診斷要求的基礎(chǔ)上，盡量降低曝光條件，獲取原始圖像后，用迭代算法（SAFIR）加以重建，提高圖像質(zhì)量。

表2 根據(jù)BMI選擇掃描條件

掃描后圖像傳輸?shù)絍itrea后處理工作站上，由兩位放射科醫(yī)師在工作站上采用多種重建方式完成冠狀動(dòng)脈圖像的重建、評(píng)價(jià)、診斷。圖像分析包括對(duì)冠狀動(dòng)脈各分支血管進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）以及血管探針（VP）等處理。

2 結(jié)果

19例中除1例因呼吸問(wèn)題導(dǎo)致圖像模糊，無(wú)法用于診斷，其余18例都獲得了滿意的圖像，均能夠清楚顯示冠狀動(dòng)脈的主干及其主要分支，并能清晰地顯示病變的部位，病變形態(tài)和狹窄及擴(kuò)張程度（圖1～6）。19例患者輻射劑量范圍為0.58～2.37 mSv，平均輻射劑量為（1.61±0.28） mSv（7～17 歲轉(zhuǎn)換系數(shù)K值按0.18計(jì)算，18歲及以上患者轉(zhuǎn)換系數(shù)K值按0.14計(jì)算）。對(duì)比劑用量范圍35～60 mL，平均對(duì)比劑用量為（43.7±5.6） mL。

圖1～3 左冠狀動(dòng)脈起自于肺動(dòng)脈（采用Flash掃描模式，100kV，輻射劑量0.98 mSv，對(duì)比劑：流速4 mL/s，總量50 mL）。Figure 1～3. Left coronary artery originated from pulmonary artery(Flash scan mode,100 kV,radiation dose:0.98 mSv,injection rate 4 mL/s,contrast volume 50 mL).

圖4～6川崎?。ú捎们罢靶杂|發(fā)掃描模式，80 kV，輻射劑量1.9 mSv，對(duì)比劑：流速 2.5 mL/s，總量 35 mL）。Figure 4～6. Kawasaki disease(prospectively ECG-triggered sequential scan mode,80 kV,radiation dose:1.9 mSv,injection rate 2.5 mL/s,contrast volume 35 mL).

3 討論

冠狀動(dòng)脈CT成像因?yàn)槠錈o(wú)創(chuàng)性、快捷性、簡(jiǎn)便性以及時(shí)間分辨率和空間分辨率提高，近些年來(lái)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展[2]，已成為臨床篩查和診斷冠狀動(dòng)脈疾病較為可靠的檢查手段[3-4]。青少年冠狀動(dòng)脈疾病的檢查也因?yàn)镃TA輻射劑量、對(duì)比劑用量的減少和成像成功率的提高也開始運(yùn)用CT成像。放射損害以及對(duì)比劑對(duì)腎功能的影響對(duì)于青少年更加明顯，但圖像質(zhì)量是保證正確診斷的基本要素，不宜盲目、過(guò)度的降低輻射劑量，影響圖像質(zhì)量，干擾正確的診斷。因此我們?cè)诒ＷC圖像質(zhì)量的基礎(chǔ)上，從以下幾個(gè)方面合理的減少輻射劑量和對(duì)比劑的用量。

①選擇合理的掃描方式和曝光范圍，降低輻射劑量。在一個(gè)心動(dòng)周期中，心臟及冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)幅度最小的時(shí)間是收縮末期及舒張中晚期[5]。當(dāng)患者心率＜65次/min時(shí)，心臟相對(duì)靜止期在舒張期長(zhǎng)，有利于成像，因此選擇Flash掃描；當(dāng)患者心率＞65次/min時(shí)選擇前瞻性觸發(fā)軸掃，在軸掃模式，心率＜70次/min時(shí)，曝光范圍應(yīng)當(dāng)設(shè)定在舒張期，其他范圍不必要曝光，心率＞70次/min時(shí)曝光范圍應(yīng)當(dāng)設(shè)定在收縮期，其他范圍不必要曝光。這樣既滿足冠狀動(dòng)脈成像清晰成像的要求，也盡可能的縮小曝光范圍，降低了輻射劑量。

②合理的掃描參數(shù)以及迭代算法的應(yīng)用，降低輻射劑量、對(duì)比劑用量。根據(jù)患者的BMI，設(shè)定管電壓及管電流，結(jié)合迭代算法的應(yīng)用，在不降低圖像質(zhì)量的情況下，盡可能降低輻射劑量[6-8]。同時(shí)，因?yàn)楣茈妷旱慕档?，?duì)比劑的流率也得以隨之降低，且不產(chǎn)生血管成像對(duì)比劑CT值的降低，從而保證了圖像質(zhì)量。因?yàn)榱魉俚慕档停沟脤?duì)比劑的總量也隨之降低，更有助于降低對(duì)患者腎功能的影響和危害。

③精準(zhǔn)確定掃描范圍，縮短掃描時(shí)間，降低輻射劑量、對(duì)比劑用量。在確定掃描范圍時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的心型不同，確定掃描起點(diǎn)。當(dāng)患者心型為橫位心時(shí)，應(yīng)以氣管分叉處作為掃描起點(diǎn)；當(dāng)患者心型為垂位心時(shí)，應(yīng)以氣管分叉處下1.5 cm作為掃描起點(diǎn)；當(dāng)患者心型為中間型時(shí)，應(yīng)以氣管分叉處下1.0 cm作為掃描起點(diǎn)。這樣減少不必要的掃描范圍，縮短掃描時(shí)間，從而降低了輻射劑量，以及對(duì)比劑用量。

④更加全方位的防護(hù)，降低輻射劑量。青少年患者，身體還未完全發(fā)育成熟，許多組織、器官正處于生長(zhǎng)階段，對(duì)于放射線的傷害更加敏感和嚴(yán)重，且患者一般還未生育，所以我們?cè)趯?duì)此類患者進(jìn)行檢查時(shí)更應(yīng)防護(hù)到位。鉛帽、鉛脖套一定戴好，鉛衣一定將心臟以下軀干360°全方位防護(hù)，保護(hù)好患者的性腺、甲狀腺等腺體和不檢查的其他身體器官、組織。減少患者的輻射損傷。

雙源CT掃描機(jī)的應(yīng)用大大提高了CTA的圖像質(zhì)量，同時(shí)大幅減少了輻射劑量，減少了對(duì)比劑的用量，但使用低劑量達(dá)到高質(zhì)量的冠狀動(dòng)脈CTA的成像依賴于患者的良好配合、注藥時(shí)間與掃描時(shí)間窗的合理設(shè)定、掃描設(shè)備以及方法、參數(shù)的選擇和匹配，還有操作者的技巧和熟練程度。

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