王美文，胡 兵

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

胸腔積液（Pleural effusions，PE）是臨床上常見的病癥，不同系統(tǒng)的各種疾病都有可能引起PE，其嚴(yán)重程度對(duì)其及原發(fā)病治療方法的選擇、預(yù)后判斷及干預(yù)防治具有重要意義。因包裹性胸腔積液（Loculated pleural effusions，LPE）的超聲特點(diǎn)較為特殊，故本文不對(duì)其進(jìn)行闡述。本文僅對(duì)不同類型的超聲檢查在非包裹性胸腔積液（Non loculated pleural effusions，NLPE）中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 NLPE診斷的現(xiàn)狀

目前臨床上對(duì)于NLPE的診斷，首先需要確定積液的有無及積液量，其次是判斷積液性質(zhì)，最終找出病因[1]。判斷積液量主要依據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)方法，后者包括超聲檢查、X線檢查、CT檢查等。X線檢查是通過X線透視或攝片的方法進(jìn)行估算，其積液量顯示為：少量（第4前肋骨水平以下），中等量（第4前肋骨水平以上至第2前肋骨水平以下），大量（第2前肋骨水平以上）[2]。這種估算法簡(jiǎn)單易掌握，但粗略不準(zhǔn)確，不能精確估算出PE量。而CT檢查對(duì)PE量的估算較為精確，但一般更著重于病因?qū)W診斷，因其輻射量較大、設(shè)備固定、費(fèi)用較貴，不適于多次反復(fù)檢查，并且對(duì)小兒、床旁檢查也有一定限制[3-5]。超聲檢查因其無創(chuàng)、無輻射、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、快捷、方便的優(yōu)點(diǎn)在PE的治療前定量、胸腔穿刺前定位以及治療后效果判斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)，不同類型的超聲檢查相結(jié)合更能互相補(bǔ)充，提高診斷率。

2 超聲檢查在NLPE定量中的應(yīng)用

2.1 普通灰階超聲

目前，普通灰階超聲已廣泛運(yùn)用于PE診斷[6-8]，已有文獻(xiàn)報(bào)道，在診斷PE及估算積液量方面，超聲均優(yōu)于X線[8-10]。超聲診斷PE時(shí)病人常取坐位或臥位，超聲圖像上根據(jù)積液量的不同，顯示為肺內(nèi)氣體強(qiáng)回聲與膈肌強(qiáng)光帶或胸壁之間不同程度的無回聲區(qū)，其因重力原因可在體位較低處被探及[11]。血性或膿性胸水表現(xiàn)為無回聲區(qū)內(nèi)有細(xì)小點(diǎn)狀回聲或索條樣飄浮物。

根據(jù)積液量的不同，國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過測(cè)量無回聲區(qū)的不同徑線長(zhǎng)度及橫截面積估算積液體積。包括：無回聲區(qū)最大深度、肺底（PLDbase）及第五肋間隙（PLD5）處無回聲區(qū)深度、膈肌中點(diǎn)至臟層胸膜處無回聲區(qū)深度、椎旁無回聲區(qū)長(zhǎng)度（LUS）及面積（AUS）。

2.1.1 無回聲區(qū)最大深度

患者取坐位或臥位，使用超聲檢查測(cè)量PE的最大深度，即用探頭垂直于身體長(zhǎng)軸沿腋后線向上移動(dòng)，得到無回聲區(qū)最大深度，在患者吸氣或呼氣末時(shí)測(cè)量壁層胸膜與臟層胸膜之間的最大距離。有研究者[8，12-13]根據(jù)大量臨床案例，通過PE引流前超聲測(cè)量發(fā)現(xiàn)此厚度值與PE量呈明顯正相關(guān)，并且得出公式，y=47.6x-837（x>20 mm）；y=20x；y=284.75（x-32）等，其中 y（mL）：PE 體積；x（mm）：無回聲區(qū)最大深度。PE 實(shí)際量均由胸腔穿刺引流量進(jìn)行驗(yàn)證。也有研究者認(rèn)為，呼氣末測(cè)得的此值與實(shí)際的積液量關(guān)系最為密切[14]。臨床上稱超聲顯示PE深度最大的點(diǎn)為V點(diǎn)，經(jīng)過此點(diǎn)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺具有較高的有效性。同時(shí)，此方法較為簡(jiǎn)便，易于快速學(xué)習(xí)和應(yīng)用，具有較高的臨床實(shí)用性[15]。

2.1.2 PLDbase及PLD5處無回聲區(qū)深度

患者取仰臥位，使用超聲檢查在呼氣末時(shí)測(cè)得PLDbase及PLD5處肺實(shí)質(zhì)與胸后壁之間的距離。Roch等[11]發(fā)現(xiàn)兩者明顯與 PE 的引流量相關(guān)，PLDbase，R=0.68，P<0.001；PLD5，R=0.56，P<0.001。當(dāng) PLDbase＞5cm 時(shí)，預(yù)測(cè) PE 的引流量>500mL的敏感性為83%，特異性為90%，陽性預(yù)測(cè)值為91%，陰性預(yù)測(cè)值為82%。而當(dāng)胸腔積液>500 mL的患者在進(jìn)行胸腔引流后PaO2/FiO2將顯著增加（P<0.01）。故此方法能有效預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者胸腔積液量（PEV）是否超過500 mL，并能有效指導(dǎo)其進(jìn)行胸腔穿刺。

2.1.3 膈肌中點(diǎn)至臟層胸膜處無回聲區(qū)深度

患者取臥位，使用超聲探頭沿肩胛下線從下至上掃查，在呼氣末時(shí)測(cè)得橫膈中點(diǎn)至臟層胸膜之間的最大距離。Usta等[16]使用前瞻性觀察研究的方法，納入了150例心臟手術(shù)術(shù)后并且在X射線檢查中發(fā)現(xiàn)可能有PE的患者，根據(jù)公式V=16×D，其中 V（mL）：PE 體積；D（mm）：呼氣末時(shí)橫膈中點(diǎn)至臟層胸膜之間的最大距離，判斷積液在500 mL左右時(shí)（D≥30 mm），對(duì)135例（90%）病人使用14G的穿刺針進(jìn)行胸腔引流，穿刺的成功率是100%，并且不伴任何并發(fā)癥。而計(jì)算所得的PEV與實(shí)際引流所得的量十分接近，說明此公式具有很高的精確性。此公式簡(jiǎn)單且操作性強(qiáng)，能夠在是否對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行胸腔穿刺的決策上提高效率。

2.1.4 LUS及AUS

患者取臥位，運(yùn)用超聲探頭于椎旁各肋間隙處由上至下掃查，呼氣末時(shí)記錄探查得 LUS（cm）及其中點(diǎn)處 AUS（cm2）。Remerand等[17]使用前瞻性研究方法，在危重病人58例（PE 102 例次）中使用 PEV 的計(jì)算公式 PEV（mL）=LUS×AUS，將超聲測(cè)得PEV的結(jié)果與胸腔引流（59例PE）或者胸部CT（43例PE）的結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，同時(shí)將此結(jié)果與以前的超聲估算法比較。研究者發(fā)現(xiàn)此方法測(cè)得PEV的結(jié)果與PE引流PEV（r=0.84，P<0.001）以及胸部 CT PEV（r=0.90，P<0.001）的結(jié)果密切相關(guān)。且這種新方法測(cè)量PEV較以前的超聲估算法更精確。

盡管上述幾種方法各有優(yōu)勢(shì)，研究者們?nèi)园l(fā)現(xiàn)它們具有相似的局限性。第一，操作者依賴性。對(duì)于超聲操作來說，探頭嚴(yán)格垂直定位、聲束方向、測(cè)量方法的不同都有可能影響數(shù)據(jù)結(jié)果，導(dǎo)致最后推導(dǎo)公式產(chǎn)生誤差。這就需要操作者具有足夠的經(jīng)驗(yàn)并且操作規(guī)范。第二，患者個(gè)體差異性。①不同患者因其體型（身高，體質(zhì)量）不同將影響其胸腔形狀、大小及肺的形態(tài)。②膈肌位置的不同（如膈肌麻痹等病因引起）影響胸腔形狀及大小[8]。③因大量PE導(dǎo)致雙肺不同的形態(tài)特征（如肺葉塌陷等）。一般認(rèn)為單側(cè)PEV＞1 000 mL將引起肺下葉塌陷，從而導(dǎo)致測(cè)量值與實(shí)際量之間產(chǎn)生誤差[16-17]。

2.2 彩色多普勒超聲

現(xiàn)在，彩色多普勒超聲已不僅僅用于評(píng)估心血管疾病，其應(yīng)用已經(jīng)擴(kuò)展至評(píng)估其他流體情況。例如，已有研究者觀察到真實(shí)的流體，即使是體積很小的積液在呼吸或心動(dòng)周期中也可能產(chǎn)生彩色血流模式，而在彩色多普勒成像上顯示為動(dòng)蕩的彩色信號(hào)。這被稱為PE的液體彩色信號(hào)[18-19]。因此，雖然普通灰階超聲檢查基本能完成PE的診斷（特異性為60%，靈敏性為100%，準(zhǔn)確性為88.37%），但當(dāng)普通灰階超聲在分辨極少量PE和胸膜增厚有困難時(shí)[20-21]，彩色多普勒超聲的應(yīng)用提高了其特異性（特異性為100%，靈敏度96.72%，準(zhǔn)確性97.57%）[22]。故彩色多普勒超聲雖不能直接估算PEV，但對(duì)于少量PE及胸膜增厚的鑒別診斷有重要意義。

2.3 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）

在臨床上較少應(yīng)用TEE評(píng)估PEV，國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，國(guó)外學(xué)者在此方面研究仍處于探索階段。因其操作具有一定要求，故此方法一般用于手術(shù)中患者。Capper等[23]使用TEE對(duì)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后未關(guān)閉胸腔的8個(gè)患者進(jìn)行定量PE研究。他們使用將生理鹽水灌輸進(jìn)入患者胸膜腔的方法，測(cè)量 PE最大的橫截面面積（CSAmax，cm2）及軸向長(zhǎng)度（AL，cm）用來計(jì)算 PEV。使用計(jì)算公式：PEV（mL）=CSAmax×AL，得到的結(jié)果與PE的實(shí)際量十分接近。而Howard等[24]對(duì)28例需要心臟手術(shù)的慢性PE患者進(jìn)行TEE定量PE并行術(shù)中引流。他們通過TEE測(cè)量CSAmax，而后打開胸部和胸膜腔，引流PE，記錄引流液總量。用log-log圖分析這些數(shù)據(jù)的結(jié)論，概括為公式：PEV（mL）=4.5×CSAmax3/2。此公式能評(píng)估因心力衰竭引起的慢性PE的量，但臨床應(yīng)用性仍待進(jìn)一步探討。

3 其他方法評(píng)估NLPE

目前臨床上，由許多疾?。ㄐ乃?，腎衰等）引起的PE的治療可通過藥物而非穿刺引流。故Smargiassi等[25]認(rèn)為對(duì)于無需穿刺引流治療的少量NLPE，由于積液量難以估計(jì)，可采用一些臨床指標(biāo)結(jié)合超聲表現(xiàn)來評(píng)估并分類NLPE的嚴(yán)重程度。PE標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)方法[25]：1級(jí)：極少量，僅限于肋膈角，膈頂部分顯示，波及僅限于肋膈角；2級(jí)：少量，覆蓋部分下葉，膈頂完全顯示，波及第1肋間隙；3級(jí)：中少量，下葉部分壓縮，下葉部分膨脹不全，肺門不可見，波及第2～3肋間隙；4級(jí)：中量，下葉完全壓縮，下葉膨脹不全、肺門可見，波及第3～4肋間隙；5級(jí)：大量，覆蓋部分上葉，下葉膨脹不全、上葉部分膨脹不全，波及范圍大于或等于第4肋間隙；6級(jí)：極大量，全肺葉壓縮，全肺膨脹不全、肺門完全可見。

此分級(jí)方法可作為是否行胸腔穿刺的判斷依據(jù)。在結(jié)合患者一般情況及原發(fā)病的情況下，作者推薦對(duì)分級(jí)在4級(jí)及以上的患者施行胸腔穿刺引流。此外，在行穿刺治療后，分級(jí)系統(tǒng)可對(duì)同一病例進(jìn)行檢測(cè)，引導(dǎo)繼續(xù)穿刺引流治療或改為藥物治療。這個(gè)分級(jí)制度也有一定的局限性。首先，它只能應(yīng)用于游離性PE。其次，在胸膜間隙內(nèi)存在空氣時(shí)（如液氣胸）不能采用。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)普通灰階超聲定量NLPE的方法研究甚多，針對(duì)不同的研究對(duì)象，每種方法各自都有其優(yōu)勢(shì)和局限性，故目前此方法對(duì)于PE的評(píng)估仍難以標(biāo)準(zhǔn)化。目前對(duì)于大量PE的定量準(zhǔn)確性較高，而中少量PE（特別是≤500 mL）的定量仍需進(jìn)一步研究。對(duì)于Smargiassi等提出的PE標(biāo)準(zhǔn)化方法也仍需在臨床實(shí)踐中得到進(jìn)一步的研究和改善。彩色多普勒超聲可應(yīng)用于極少量PE和胸膜增厚的鑒別診斷，并提高普通灰階超聲的特異性，兩者相互補(bǔ)充，有效地提高了診斷的準(zhǔn)確性。TEE診斷PE尚處于探索中，因其操作具有一定要求，對(duì)操作者要求較高，研究對(duì)象較特殊，故目前研究較少，但其仍具有一定的潛在臨床應(yīng)用性。

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