羅和生，張小霞，黃曉東，柯文杰

1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060;2.武漢市中心醫(yī)院;3.武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床上常見(jiàn)的急腹癥之一，其發(fā)病原因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。隨著社會(huì)發(fā)展，生活水平提高，脂源性胰腺炎有上升趨勢(shì)，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得AP的治愈率大大提高。本研究收集了武漢市中心醫(yī)院2008年1月－2013年5月收治的急性胰腺炎患者787例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 787例 AP患者中男435(55.3%)例，女 352(44.7%)例，年齡 16～92歲，平均年齡(57.12±16.00)歲。根據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[1]將所有AP患者分為重癥急性胰腺炎(SAP)和輕癥急性胰腺炎(MAP)。

1.2 病因及診斷 根據(jù)胰腺炎的發(fā)病原因，分為膽源性胰腺炎(ABP)、高脂血癥性急性胰腺炎(HLAP，簡(jiǎn)稱脂源性AP)、胰源性AP(由胰腺本身相關(guān)疾病引起的AP，如胰管結(jié)石、慢性胰腺炎、胰腺分裂癥以及胰腺腫瘤等)、酒精性AP[發(fā)病前大量飲酒或由于長(zhǎng)期酗酒(日均飲酒量＞80 g，持續(xù)5年以上)而誘發(fā)的AP]以及特發(fā)性胰腺炎(IP，發(fā)病原因不明確)。其中HLAP[2]是指具有AP的臨床表現(xiàn)，且甘油三酯(TG)濃度≥11.3 mmol/L，或 TG 濃度5.65 ～11.3 mmol/L，且血清呈乳糜狀者，排除其他急性胰腺炎常見(jiàn)疾病(如膽石性、酒精性);目前ABP尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)各種影像學(xué)檢查(包括 BUS、CT、MRCP、ERCP、EUS等)證實(shí)存在膽囊結(jié)石膽囊炎或膽總管結(jié)石的急性胰腺炎。

1.3 治療 治療歸納為內(nèi)科治療(包括藥物綜合治療及內(nèi)鏡下治療)和手術(shù)治療。藥物綜合治療主要包括以下幾點(diǎn):一般治療:本組患者均常規(guī)禁食、胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，保持血容量以及營(yíng)養(yǎng)支持;抑制胰酶分泌及其活性的治療:如奧曲肽、烏司他丁;抗感染治療:確診后即預(yù)防抗感染治療(第二、三代頭孢菌素類及抗厭氧菌藥物);中藥及中西醫(yī)結(jié)合治療:藥物綜合治療組中約37%的患者均于入院后第2～3天開始以10 g生大黃粉劑兌50 ml溫開水于胃管或空腸管中注入，2次/d;對(duì)因治療:如HLAP患者行血液凈化或降血脂治療。內(nèi)鏡下治療的患者在術(shù)后均預(yù)防性運(yùn)用奧曲肽以防止術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。

手術(shù)治療主要針對(duì)以下患者:預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)的輕型膽源性患者;胰腺壞死合并感染;胰腺膿腫;胰腺假性囊腫;膽管梗阻或感染;腹腔臟器穿孔、腹腔腫瘤、外傷等。

2 結(jié)果

2.1 病因分析 本研究中SAP患者136例(17.28%)，MAP 患者651 例(82.72%)。膽源性胰腺炎(ABP)患者441例，占56.0%;HLAP患者26例，占3.3%;胰源性AP患者18例，占2.3%;酒精性 AP患者12例，占1.5%。另外，引起AP較少見(jiàn)的原因如:感染、妊娠、外傷、十二指腸乳頭/壺腹部腫瘤、干細(xì)胞移植、Oddi括約肌功能障礙等共49例，占6.2%;但是仍有128例(16.3%)在完善了各項(xiàng)相關(guān)檢查后始終無(wú)法明確病因，歸為IP。SAP組和MAP組相比，MAP組膽源性胰腺炎比例顯著高于SAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001);脂源性、飲酒、胰源性及其他病因引起的胰腺炎，SAP組與MAP組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

2.2 治療方法及療效分析 787例患者經(jīng)內(nèi)科治療664例，其中藥物綜合治療552例，內(nèi)鏡下治療113例，手術(shù)治療122例。藥物綜合治療組治愈或好轉(zhuǎn)531例，死亡21例(3.95%)，死因主要有多器官功能衰竭、腫瘤、感染性休克。其中204例早期配合中藥生地黃湯灌腸，腹痛癥狀24～72 h內(nèi)緩解者186例，未經(jīng)生地黃湯灌腸者腹痛48 h～7 d緩解。

內(nèi)鏡下治療的113例患者成功取石(包括膽管結(jié)石和胰管結(jié)石)98例，均常規(guī)行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，術(shù)后均行鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，其中79例同時(shí)行內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD);4例患有膽管狹窄或胰管狹窄的患者于內(nèi)鏡下行膽管支架或胰管支架植入，術(shù)后行鼻膽管引流或鼻胰管引流;1例行膽總管狹窄擴(kuò)張術(shù);1例內(nèi)鏡下診斷為胰腺分裂癥;9例無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。113例患者術(shù)后僅6例并發(fā)術(shù)后胰腺炎或高淀粉酶血癥，且病情2～5 d好轉(zhuǎn)，治愈率100%。

行手術(shù)治療的122例患者中單純行膽囊切除術(shù)的109例(膽石癥106例，膽囊穿孔2例，膽囊癌1例)，2例膽石癥患者合并十二指腸乳頭癌，同時(shí)行膽囊和胰十二指腸切除術(shù)，1例胰腺癌患者行胰管空腸吻合術(shù)，1例肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石行半肝切除術(shù)，余9例行胰腺壞死組織引流、腹膜后膿腫引流或切開排膿。122例患者術(shù)后胰腺炎治愈或好轉(zhuǎn)118例(96.7%)，術(shù)中因并發(fā)心臟病死亡1例，術(shù)后因感染不能控制或因病情加重死亡3例。

綜上，本研究治愈或好轉(zhuǎn)762例(96.8%)，死亡25例(3.2%)，其中 SAP 組 12 例(8.8%)，MAP 組 13例(2.0%，見(jiàn)表 2)。

表2 兩組治療方法及療效Tab2 The treatment and effect between the two groups

3 討論

本研究在患者性別、年齡及MAP、SAP所占比例方面與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者[3]研究結(jié)果相似。

國(guó)內(nèi)學(xué)者趙登秋等[4]分析了217例AP患者的發(fā)病原因，結(jié)果 ABP 占66.8%、HLAP 占18.9%、因內(nèi)鏡或手術(shù)創(chuàng)傷所致者占9.2%、酒精性AP占1.8%，在病因構(gòu)成上本組ABP及酒精性AP的發(fā)病率與之相似，但HLAP所占比例有較大差異，可能與所用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。其他原因如感染、妊娠、外傷、十二指腸乳頭/壺腹部腫瘤、干細(xì)胞移植、Oddi括約肌功能障礙等引起的AP較少，共占5.2%。

AP的病因很多，多數(shù)可找到致病因素，但仍有少數(shù)(10% ～30%)[5]病因不明，即IP。根據(jù)IP的定義，本組未將已確診的胰腺分裂癥、Oddi括約肌功能障礙、自身免疫性胰腺炎、胰腺腫瘤等患者納入IP中，但是仍有128例(16.3%)AP患者在完善各項(xiàng)生化及影像學(xué)檢查后仍無(wú)法明確發(fā)病原因。雖然IP的研究已經(jīng)達(dá)到基因水平[5]，但缺乏臨床操作性，期待更多關(guān)于AP病因的研究及更為有效的檢查方法以明確IP的發(fā)病原因，從而進(jìn)行對(duì)因治療，提高治愈率。

與國(guó)內(nèi)學(xué)者趙登秋等[4]的報(bào)道相比，本組研究死亡率較低，尤其是SAP組。大多數(shù)AP屬于MAP，經(jīng)3～5 d的積極治療多可痊愈。一般的治療措施如前文所述，但根據(jù)具體病因進(jìn)行個(gè)體化治療非常重要。如ABP患者為預(yù)防胰腺炎反復(fù)發(fā)作，可在病情平穩(wěn)時(shí)選擇手術(shù)治療，HLAP患者行積極的血液凈化或降脂治療，酒精性AP患者應(yīng)強(qiáng)烈建議患者戒酒。另外，中藥在輔助治療AP方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，效果也很顯著[6-7]。本組中204例配合中藥生地黃湯灌腸的患者腹痛緩解更迅速。近年，AP早期ERCP及內(nèi)鏡下治療取得了顯著的療效[8]，有臨床報(bào)道[9-10]稱 ERCP及內(nèi)鏡下治療不但不會(huì)加重病情，反而能加快癥狀緩解，縮短住院時(shí)間，降低死亡率。本組內(nèi)鏡下治療113例AP患者全部治愈或好轉(zhuǎn)，且術(shù)后恢復(fù)快，效果同樣顯著。

SAP治療過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化治療原則，注重早期內(nèi)科綜合治療，預(yù)防感染及病情進(jìn)一步惡化是關(guān)鍵。對(duì)于需要手術(shù)治療的ABP及爆發(fā)性胰腺炎等需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)、準(zhǔn)確地制定好治療方案，贏得時(shí)機(jī)，挽救生命。雷若慶等[11]在SAP治療的20年經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)了手術(shù)應(yīng)注意兩點(diǎn):第一是在手術(shù)時(shí)間上強(qiáng)調(diào)后期手術(shù)，如在嚴(yán)密的治療觀察下感染能緩解控制、可延緩到后期手術(shù);對(duì)于有惡化傾向或?qū)ψ枞阅懺葱砸认傺准耙认倌撃[穿破致腹膜炎等患者則作早期或急診手術(shù);第二是建立綜合治療體系，依靠多學(xué)科的參與使患者渡過(guò)諸如全身細(xì)菌、霉菌感染、深部膿腫的處理以及全身嚴(yán)重消耗的糾正等。

總之，在積極的藥物綜合治療時(shí)，要遵循個(gè)體化治療，同時(shí)可以利用祖國(guó)醫(yī)學(xué)輔助治療，ABP患者行早期ERCP和內(nèi)鏡下治療，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥后行手術(shù)治療等多種治療方法以降低死亡率，提高治愈率。

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