李長安　辛芳　王偉明

關(guān)鍵詞：肝炎；高膽紅素血癥；臨床經(jīng)驗

中圖分類號：R256.41文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2014）03-0009-02

肝炎后高膽紅素血癥是一種以血清膽紅素輕度升高（一般17～34 μmol/L，很少超過86 μmol/L）為特征的臨床綜合征[1]；是肝炎的常見后遺癥之一。患者常以間歇性黃疸或隱性黃疸為主訴就診，但并無先天性黃疸、肝炎、肝硬化及肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床證據(jù)。通常以間接膽紅素升高為主，血清膽紅素多有小幅度、較快的波動，每于勞累或感冒后可有輕度升高，但一經(jīng)休息或感冒痊愈后可迅速下降[2]。西醫(yī)治療主要以一般治療及休息為主，可適當(dāng)加用苯巴比妥等降低血膽紅素藥物，但治療周期較長，常需4～8周，且有一定副作用[3]。導(dǎo)師王偉明教授在大量臨床過程中，總結(jié)了肝炎后高膽紅素血癥的治療經(jīng)驗，并且臨床療效顯著。現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1對病因病機的認識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為肝炎后高膽紅素血癥是病毒性肝炎后膽紅素代謝障礙引起的，主要由于肝臟對間接膽紅素的攝取和結(jié)合功能受損，使血中間接膽紅素升高[3]。王師根據(jù)大量臨床經(jīng)驗，總結(jié)認為，由于肝炎早期大量使用清熱解毒及苦寒之品，損傷脾胃，影響脾胃氣機升降，運化失司，津液運化失常，凝聚中焦為痰為飲，進一步損傷脾胃。痰飲凝聚中焦，影響肝膽疏泄，膽汁不循常道，溢于肌膚，可見身目黃染。痰飲本性屬濕，濕性粘滯，故病情纏綿難愈。本病與一般黃疸不同，病機常為虛實夾雜，而病程也相對較長。

2辨證治療經(jīng)驗

2.1扶正祛邪肝受疫毒，病犯肝臟，肝木久病必克伐脾土，且久病脾胃必有虛損，脾之健運受阻，?，F(xiàn)脾虛之象：乏力，腹脹，納呆，舌體胖大、邊有齒痕，苔薄白，脈滑或緩。所謂見肝之病，則知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪，故退黃必先健脾，固正扶本方可使邪去不留。健脾之法根據(jù)臨床辨證選擇，祛濕健脾多選茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、厚樸；益氣健脾多選黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、甘草等；理氣健脾多選陳皮、化橘紅、枳實、木香等；芳香健脾多選藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻等。另外，《四圣心源·黃疸根源》云：“其起于濕土，而成于風(fēng)木?！秉S疸之病變臟腑在于肝膽脾胃。肝體陰而用陽，所以成黃疸者，濕邪與瘀熱損傷肝體，導(dǎo)致肝用失常。柔肝之體可以養(yǎng)肝之用。故在治療過程中多以養(yǎng)血柔肝之劑，投以當(dāng)歸、白芍等品。

2.2利濕退黃肝炎早期過用苦寒?dāng)∥傅?，?dǎo)致脾胃虛弱，脾陽受損，運化失常，水失輸布，痰濕內(nèi)生，肝膽疏泄失常，膽汁不循常道，發(fā)為黃疸?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》亦謂“然黃家所得，從濕得之”。說明黃疸的病機是濕邪為患，濕邪困脾，久郁化火，所以脾色外現(xiàn)發(fā)為黃，故祛濕以退黃乃治本之法。濕邪退去，脾之運化功能逐漸恢復(fù)，此時，飲食納入之水谷精微方可更好輸布周身，人之正氣逐漸恢復(fù)，邪氣亦不可干。針對濕邪所居位置不同，可對證選藥。上焦?jié)駸峥捎梅枷慊瘽穹?，藥選藿香、佩蘭、玫瑰花、代代花；中焦?jié)駸峥捎媒∑㈧顫穹?，藥選茯苓、薏苡仁、山藥、蒼術(shù)、白術(shù)等；下焦?jié)袷⒖捎玫瓭B利濕法，藥選豬苓、澤瀉、冬瓜皮、車前草、大腹皮等。

2.3活血通絡(luò)《金匱要略》云：“脾色必黃，瘀熱以行?！敝赋鳇S疸的另一致病關(guān)鍵便是“瘀”。常為濕瘀互結(jié)或瘀血阻絡(luò)，終致經(jīng)絡(luò)不暢，血脈瘀滯，氣機失調(diào)，水濕停滯不去而為黃疸。黃疸與肝、脾密切相關(guān)，此二者均為血臟。黃疸多瘀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急慢性肝炎引起的血液流變學(xué)異常、肝臟微循環(huán)障礙異常相吻合，各種原因引起的慢性肝炎均有肝細胞炎癥、壞死、纖維化表現(xiàn)。當(dāng)如關(guān)幼波所言“治黃必治血，血解黃易卻”，以活血化瘀之法退黃，臨床可根據(jù)病情程度及病程長短選擇不同用藥。如疾病初期，起病較早，瘀血未成不明顯，可選用郁金、茵陳、川芎、當(dāng)歸、月季花活血退黃；如疾病經(jīng)久不愈，瘀血癥候已現(xiàn)，身體疼痛，固定不移，舌暗紅，舌下瘀斑，可選用丹參、紅花、桃仁、三七活血祛瘀。

2.4條達肝氣肝臟疾患，肝失調(diào)達之性，疏泄功能異常。肝失疏泄，則膽汁的分泌和排泄失常，使膽汁不循常道，滲入血液，泛溢肌膚而形成黃疸；另外，木不疏土，影響脾之運化，使?jié)裥皟?nèi)阻，而發(fā)生黃疸。因此，肝氣郁結(jié)是本病的重要病機。治療上王師在運用上述方法同時，加用疏肝理氣之品，如柴胡、香附、佛手、麥芽等，使肝氣條達，肝用正常，則諸癥可隨之緩解。

2.5勞逸適度內(nèi)經(jīng)云：“肝者，羆極之本也?！敝赋龈闻K與機體活動能力、身體勞累有關(guān)。肝病病人常有易疲勞，乏力等癥候。因此，肝炎后高膽紅素血癥急性期應(yīng)盡量減少體力和腦力活動，多臥床休息，“肝藏血，臥則血歸于肝”，臥床休息有助于肝功能恢復(fù)，有利于肝臟對膽紅素代謝，降低高膽紅素血癥?；謴?fù)期應(yīng)逐漸增加身體鍛煉，增加機體抵抗力。另外還應(yīng)避免和消除勞累，飲酒、感冒等加重黃疸因素。

3討論

肝炎后高膽紅素血癥中醫(yī)屬于黃疸病范圍，中醫(yī)認為，黃疸的病機關(guān)鍵是濕，正如《金匾要略·黃疸病并脈癥病治》指出“黃家所得，從濕得之”。病位主要在脾，涉及肝膽。如《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》曰：“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹。痹非中風(fēng)，四肢苦煩，脾色黃，疲熱以行?！比槐静∨c平常黃疸不同，由于肝炎前期使用大量損傷脾胃藥物，導(dǎo)致濕瘀互結(jié)的同時，脾胃功能的下降，因此，治療上需健脾補虛的基礎(chǔ)上，加之化瘀祛濕，使黃去而不傷正。

4驗案舉例

張某，女，59 歲。2012-03-18就診。主訴：身目黃染2月?；颊呒韧?月前曾查體發(fā)現(xiàn)乙型病毒性肝炎，經(jīng)保肝、降酶及對癥治療后炎癥好轉(zhuǎn)，但膽紅素仍持續(xù)較高，服用利膽退黃西藥治療，效果不顯?，F(xiàn)癥見：身目黃染，黃色晦黯，肝區(qū)偶有不適，雙脅脹滿，食納差，大便質(zhì)稀，小便少，色黃。舌稍黯紅，苔偏白膩，邊有齒痕，脈沉細。實驗室檢查：乙肝表面抗體、e 抗體、核心抗體陽性，總膽紅素78.4 μmol/L，間接膽紅素62.5 μmol/L；肝功、凝血未見明顯異常。西醫(yī)診斷：肝炎后高膽紅素血癥。中醫(yī)診斷：黃疸-肝郁脾虛，濕瘀互阻。治法：益氣健脾，疏肝活血，利濕退黃。處方：茵陳20 g，生黃芪20 g，郁金15 g，佛手12 g，柴胡12 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮12 g，清半夏9 g，丹參12 g，厚樸15 g，焦三仙15 g，炙甘草6 g 7劑，日 1 劑，水煎服。服藥1周后就診，黃疸明顯消退，偶有腹脹，二便調(diào)，小便色黃。復(fù)查總膽紅素48.6 μmol/L。前方加薏苡仁30 g。繼服2周，并隨證加減，黃疸癥狀全部消失。

按：患者中老年女性，乙肝表面抗體、e 抗體、核心抗體陽性，且有乙肝病史。身目黃染，小便色黃，脈沉細，辨病為黃疸，辨證屬脾虛濕阻。肝區(qū)不適，雙脅脹滿為肝郁之征。舌黯紅，必有血瘀。舌苔白厚膩，舌邊有齒痕，大便偏稀，脈沉細皆為痰濕內(nèi)阻、脾虛之象。且黃疸日久，久病必虛。故治以益氣健脾、疏肝理氣、活血祛濕為法。方中茵陳利膽退黃，黃芪益氣健脾為君藥。郁金、佛手、柴胡條達肝氣，黨參、白術(shù)、茯苓健脾，共為臣藥，陳皮、清半夏理氣化痰，厚樸寬中下氣除滿，丹參活血通絡(luò)，焦三仙消食健脾，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥。本方配伍嚴謹，緊扣病機，健脾補虛利濕退黃，療效顯著。參考文獻：

[1]Bogomolov BP.Differential diagnosis of diseases associated with jaundice[J].Khirurgiia（Mosk），2005，（9）：5-7.

[2]Reichel C，Grunhage F.Differential diagnosis of jaundice[J].MMW FortschrMed，2006，148（3）：37-40.

[3]斯崇文.肝炎后高膽紅素血癥[J].中醫(yī)臨床雜志，1985，1（3）：33-34.（收稿日期：2014-01-13）