王霄鵬，鄭恒興，武海龍（陜西省寶雞市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科 721008）

經(jīng)尿道輸尿管鏡彈道碎石術(shù)（TURL）利用尿管鏡碎石并將結(jié)石取出，是治療泌尿系結(jié)石的重要方法之一，具有成功率較高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)重復(fù)性好等優(yōu)勢，在一定程度上可替代傳統(tǒng)的開放性手術(shù)［1－2］?？捎糜赥URL的麻醉方式很多。本文通過回顧性分析80例全身麻醉下進(jìn)行TURL治療的患者臨床資料，探討了全身麻醉用于TURL的麻醉效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2012年5月至2013年8月，治療組納入80例患者，男54例、女26例，年齡19～71歲，其中右輸尿管下段結(jié)石25例、左輸尿管下段結(jié)石29例、雙輸尿管結(jié)石11例、膀胱結(jié)石15例。對照組納入80例患者，男51例、女29例，年齡21～69歲，其中右輸尿管下段結(jié)石24例、左輸尿管下段結(jié)石30例、雙輸尿管結(jié)石12例、膀胱結(jié)石14例。兩組患者年齡、性別、病種等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均于進(jìn)入手術(shù)室前30min肌肉注射阿托品0.5mg，進(jìn)入手術(shù)室后開放上肢靜脈通道，給予心電、血壓、血氧飽和度等常規(guī)監(jiān)護(hù)［3］。

1.2.1 對照組 患者進(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助其取膀胱截石位。男性患者先經(jīng)尿道注入1%鹽酸丁卡因膠漿5g，再將陰莖夾夾在冠狀溝；女性患者將沾有1%鹽酸丁卡因膠漿的棉簽插入尿道約2cm，使尿道黏膜與麻醉液充分接觸2～3min。若術(shù)中患者不能耐受疼痛，給予肌肉注射哌替啶50～100mg［4］。

1.2.2 治療組 患者術(shù)前禁食、禁水?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助其取合適體位后開始麻醉誘導(dǎo)（靜脈推注咪達(dá)唑侖2mg），根據(jù)患者體質(zhì)量給予地佐辛0.1mg／kg。鋪設(shè)消毒鋪巾后，以2mg／s的速度靜脈推注異丙酚，直至睫毛反射消失、呼之不應(yīng)后開始手術(shù)。手術(shù)過程中，以4～5mg·kg－1·h－1的速度泵注異丙酚，嚴(yán)密觀察患者的呼吸和血氧飽和度。當(dāng)呼吸暫停超過30s或血氧飽和度低于90%時，抬起患者下頜或給予輔助通氣?；颊呷粼谛g(shù)中出現(xiàn)體動，立即靜脈注射異丙酚20～30mg［5］。

1.2.3 觀察項目及麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄患者麻醉誘導(dǎo)時間、麻醉維持時間、手術(shù)時間、麻醉滿意率。麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn)如下。優(yōu)：手術(shù)過程中，患者無疼痛及其他不適感（全身麻醉患者無任何異常表現(xiàn)），心率、血壓較平穩(wěn)；良：輸尿管鏡經(jīng)過尿道及進(jìn)入輸尿管時，患者有輕微疼痛感（全身麻醉患者身體有輕微動作），心率、血壓基本平穩(wěn)；差：輸尿管鏡經(jīng)過尿道和進(jìn)入輸尿管時，患者有明顯疼痛感（全身麻醉患者身體輕微扭動），心率、血壓出現(xiàn)異常。總優(yōu)良率＝麻醉效果評價為優(yōu)及良的患者例數(shù)／患者總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉誘導(dǎo)時間、麻醉維持時間、手術(shù)時間、麻醉滿意率比較 對照組麻醉誘導(dǎo)時間短于治療組，治療組麻醉維持時間長于對照組（P＜0.05）。治療組和對照組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組患者麻醉滿意率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 麻醉效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 麻醉過程中，治療組有2例患者血壓低于正常水平，給予麻黃堿7～10mg后均恢復(fù)正常，有3例患者心率減慢，靜脈注射阿托品0.5mg后恢復(fù)正常；對照組無血壓降低及心率減慢患者。不良反應(yīng)發(fā)生率兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)過程中，治療組有1例患者出現(xiàn)身體扭動，給予咪達(dá)唑侖2～3mg后身體扭動消失；對照組有12例患者自述疼痛，肌肉注射哌替啶50～100mg后緩解。術(shù)中疼痛發(fā)生率兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組患者麻醉效果總優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較［n（%）或%］

3 討 論

尿道結(jié)石主要包括膀胱結(jié)石、腎臟結(jié)石，常繼發(fā)于尿道憩室、尿道狹窄，嚴(yán)重影響患者的腎臟功能，嚴(yán)重時有可能導(dǎo)致腎衰竭。此外，結(jié)石有可能堵塞輸尿管，導(dǎo)致尿液無法排除，進(jìn)而引發(fā)腎臟積水，易造成感染，引發(fā)尿毒癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，尿道結(jié)石需要早發(fā)現(xiàn)、早治療。臨床治療尿道結(jié)石的方法包括膀胱碎石鏡碎石、膀胱切開取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等。膀胱碎石鏡碎石利用尿道探子將患者體內(nèi)結(jié)石推入膀胱。然而，如果結(jié)石表面比較嵌頓或粗糙，有可能在移行時損傷尿道和膀胱，造成尿道局部水腫，引發(fā)尿道黏膜撕裂、尿道出血，導(dǎo)致治療失敗。膀胱切開取石術(shù)對機體的創(chuàng)傷較大，不易恢復(fù)，費用也相對較高。體外沖擊波碎石術(shù)相對比較安全，但治療過程中需要使用X線，有可能對睪丸造成一定反射性損傷，且療效也不確切。

TURL是目前治療尿道結(jié)石的最理想方法。TURL依靠壓縮氣體產(chǎn)生的巨大能量，驅(qū)動碎石機手柄內(nèi)彈丸，并以12 Hz的頻率擊打連接手柄的金屬桿底部，利用金屬桿自身的機械運動將結(jié)石擊碎。TURL治療過程中沒有熱效應(yīng)，而且碎石效率高、創(chuàng)傷較小、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少、價格適宜，患者易于接受［6］。其不足之處在于體內(nèi)檢查、操作時間相對較長，有可能給患者帶來很大的痛苦。因此，為減輕患者疼痛及不適感，術(shù)前需給予麻醉。通常采用的麻醉部位包括尿道、輸尿管下段、膀胱等。TURL麻醉給藥具有一定的特殊性，主要原因在于：（1）手術(shù)器械從尿道口進(jìn)入，因此需朝下給藥，從而阻滯骶神經(jīng)；（2）置管方向需朝上，從而為中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)做好充足準(zhǔn)備；（3）上、下麻醉可完全兼顧所有麻醉平面，鎮(zhèn)痛、肌松效果較好，患者無不適感；（4）可有效減少局部麻醉藥物的使用量，降低雙管所造成的創(chuàng)傷。

可用于TURL術(shù)中麻醉的方法較多。本研究比較了表面麻醉和全身麻醉用于TURL的麻醉誘導(dǎo)時間、麻醉維持時間、手術(shù)時間、麻醉滿意率及麻醉效果。全身麻醉采用異丙酚聯(lián)合地佐辛。異丙酚屬于短效麻醉藥，具有誘導(dǎo)快、蘇醒快、體內(nèi)不易蓄積、代謝完全等優(yōu)點，而且可通過藥物配伍使用以提高麻醉質(zhì)量［7］。地佐辛屬于苯嗎啡烷類衍生物，是阿片受體激動－拮抗劑，可激動κ受體和不同程度拮抗μ受體，起效時間、鎮(zhèn)痛強度、作用持續(xù)時間與嗎啡相近，對呼吸功能的抑制程度較輕，對血流動力學(xué)的影響也較小，可使患者處于完全鎮(zhèn)靜的狀態(tài)，患者術(shù)中幾乎不會出現(xiàn)皺眉及肢體扭動等現(xiàn)象，血壓相對比較平穩(wěn)，意識消失的時間較短，蘇醒時間未出現(xiàn)延長，麻醉效果較好，不良反應(yīng)小，可最大限度地緩解疼痛及其他不適感［8］。采用尿道黏膜表面麻醉時，患者術(shù)前無需禁食及灌腸，術(shù)后生命體征平穩(wěn)后即可進(jìn)食，一般無需繼續(xù)住院或住院時間較短，醫(yī)療費用較低，也可有效避免其他麻醉方式（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬脊膜外阻滯麻醉）造成的影響。尿道黏膜表面麻醉可滿足膀胱尿道鏡檢查的需求，但用于TURL術(shù)中麻醉時，患者仍有可能感到疼痛、腰脹，男性患者有可能因出現(xiàn)精尿而對輸尿管造成不同程度的損傷。因此，采用尿道黏膜表面麻醉時，術(shù)前需常規(guī)肌肉注射阿托品或哌替啶，一方面松弛輸尿管，另一方面緩解患者的緊張情緒，以便于術(shù)中操作和降低疼痛感。如果因存在較大的息肉或輸尿管狹窄等而影響操作時，需要立即改為腰麻下手術(shù)［9］。本次研究結(jié)果顯示，治療組患者麻醉誘導(dǎo)時間明顯短于對照組，麻醉維持時間明顯長于對照組，麻醉滿意率明顯高于對照組（P＜0.05）。麻醉過程中，治療組有2例患者血壓下降，給予麻黃堿7～10mg后恢復(fù)正常，治療組有1例患者出現(xiàn)身體扭動，給予咪達(dá)唑侖2～3mg后身體扭動消失；對照組有12例患者自述疼痛，肌肉注射哌替啶50～100mg后緩解。治療組患者麻醉效果總優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，異丙酚聯(lián)合地佐辛全身麻醉操作簡單，阻滯效果確切，起效迅速，鎮(zhèn)靜作用持續(xù)時間長，可有效提高手術(shù)成功率，緩解患者的疼痛及不適感，降低并發(fā)癥發(fā)生率。然而，術(shù)中仍需密切檢測患者生命體征，以保證患者的安全［10］。

［1］陳文鍇.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療急性腎后性腎衰竭的臨床研究［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（11）：1373－1374.

［2］張東玲，馬靜.腰硬聯(lián)合麻醉在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)中的臨床研究［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（1）：68－70.

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［5］林江虹.經(jīng)尿道輸尿管鏡彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的護(hù)理［J］.廣州醫(yī)藥，2009，40（3）：77－79.

［6］陸志強.瑞芬太尼異丙酚復(fù)合喉罩麻醉在經(jīng)尿道輸尿管鏡下論著EMS碎石術(shù)中的應(yīng)用研究［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（5）：351－354.

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［8］韋信洪.經(jīng)尿道輸尿管鏡彈道碎石的臨床麻醉分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（1）：98－99.

［9］范成勛.不同腰－硬聯(lián)合麻醉方法在輸尿管結(jié)石中的麻醉效果［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（1）：35－36.

［10］阿布都吾普爾·沙塔爾，木庫木江·吾布力海日.經(jīng)尿道第四代碎石清石系統(tǒng)治療小兒膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（24）：103－104.