張 慧，楊啟文，徐英春，謝秀麗，陳民鈞（.北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科 00730 ；2.河北省廊坊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 065000）

血流感染是社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)感染的重要類(lèi)型，血培養(yǎng)則是診斷血流感染、確定病原菌的重要方法。血流感染的病原菌分布具有地區(qū)性差異，多數(shù)地區(qū)以革蘭陽(yáng)性球菌為主，但革蘭陰性菌和真菌的分離率有增加的趨勢(shì)，部分地區(qū)革蘭陰性菌的分離率甚至已超過(guò)革蘭陽(yáng)性菌［1－3］。本研究對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院2000～2013年血培養(yǎng)分離獲得的連續(xù)非重復(fù)病原菌進(jìn)行了分析，旨在探討病原菌分布特征以及耐藥性變遷，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2000年1月至2013年12月北京協(xié)和醫(yī)院門(mén)急診和住院患者血培養(yǎng)分離獲得的病原菌7 199 株，均為全院血培養(yǎng)連續(xù)分離的非重復(fù)首次分離株（分離獲得的棒桿菌屬、痤瘡丙酸桿菌、微球菌屬、芽孢桿菌屬未納入統(tǒng)計(jì)）。質(zhì)控菌株（大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212、肺炎克雷伯菌 ATCC700603 、肺炎鏈球菌ATCC49619、流感嗜血桿菌 ATCC49247、流感嗜血桿菌ATCC49766）由北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科保存。

1.2 儀器與試劑 藥敏紙片均購(gòu)自英國(guó)OXOID公司。Mueller－Hinton瓊脂、添加5%脫纖維羊血的 Mueller－Hinton瓊脂基質(zhì)粉均購(gòu)自美國(guó)BBL公司。Bact／Alert 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司，BACTEC9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及Phoenix100微生物自動(dòng)鑒定和藥敏儀購(gòu)自美國(guó)BD公司。

1.3 方法 （1）按照常規(guī)操作規(guī)程進(jìn)行菌種鑒定，包括常規(guī)生化鑒定和自動(dòng)化儀器鑒定。（2）采用紙片擴(kuò)散法測(cè)定抗菌藥物對(duì)菌株的抑菌圈直徑，具體操作步驟參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）文件 M2－A11［4］。2008～2013年葡萄球菌藥敏試驗(yàn)檢測(cè)使用Phoenix100微生物自動(dòng)鑒定和藥敏儀進(jìn)行。紙片擴(kuò)散法和Phoenix100分析儀藥敏檢測(cè)結(jié)果判讀參照CLSI文件M100－S23，其中頭孢哌酮／舒巴坦的折點(diǎn)參照頭孢哌酮［5］。（3）大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測(cè)采用雙紙片協(xié)同試驗(yàn)。協(xié)同試驗(yàn)選用的藥敏紙片為頭孢噻肟（30μg）、阿莫西林／克拉維酸（20／10μg）和頭孢他啶（30μg）。操作參照文獻(xiàn)［6］。頭孢噻肟或頭孢他啶任一紙片抑菌圈直徑處于中介或耐藥區(qū)間且與阿莫西林／克拉維酸紙片抑菌圈有協(xié)同現(xiàn)象即判定菌株產(chǎn)ESBLs。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 WHONET5.6軟件進(jìn)行藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算敏感率、中介率、耐藥率等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 菌株分布 血培養(yǎng)分離病原菌以革蘭陰性需氧和兼性厭氧菌為主，分離率為40.6%～54.2%，2009～2013年有升高趨勢(shì)。凝固酶陰性葡萄球菌分離率為18.7%～35.1%。其他革蘭陽(yáng)性需氧菌和兼性厭氧菌（主要為金黃色葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌）分離率較穩(wěn)定，為19.7%～25.8%。酵母菌（念珠菌和隱球菌）分離率為0.5%～5.7%；絲狀真菌（主要為馬爾尼菲青霉菌和鐮刀菌）分離率較低，為0.0%～0.6%。

2.2 2011～2013年血培養(yǎng)主要病原菌分布及藥物敏感性（1）主要病原菌的構(gòu)成：2011～2013年血培養(yǎng)共分離非重復(fù)病原菌2 285 株，菌株分布見(jiàn)表1。凝固酶陰性葡萄球菌主要以表皮葡萄球菌（37.6%）、溶血葡萄球菌（13.5%）和人葡萄球菌（12.8%）為主。（2）主要革蘭陰性病原菌藥物敏感性：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感率前三位抗菌藥物依次為美羅培南、亞胺培南和厄他培南；除氨曲南外，銅綠假單胞菌對(duì)其他所測(cè)試抗菌藥物的敏感率均大于70.0%；除米諾環(huán)素外，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其余藥物敏感率均小于25.0%。見(jiàn)表2。（3）主要革蘭陽(yáng)性病原菌藥物敏感性：在凝固酶陰性葡萄球菌中，甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCoN）占80.7%，敏感率前三位藥物為利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧；金黃色葡萄球菌中，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）占42.3%，敏感率前三位藥物為利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧；糞腸球菌敏感率前三位藥物為利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧；屎腸球菌敏感率前三位藥物為利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧。見(jiàn)表3。

表1 2011～2013年血培養(yǎng)病原菌分布

表2 2011～2013年血培養(yǎng)主要革蘭陰性病原菌藥物敏感性（%）

表3 2011～2013年血培養(yǎng)主要革蘭陽(yáng)性病原菌藥物敏感性（%）

2.3 多重耐藥菌分離率的年度變遷 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌分離率在2000～2003年從39.1%升至60.3%，2004～2013年變化較小，為53.5%～60.8%。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌分離率為17.9%～42.1%，2008～2009年較高，2012～2013年降至26.9%。碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌檢出率（0.0%～7.9%）高于大腸埃希菌（0.0%～2.6%）。亞胺培南耐藥銅綠假單胞菌分離率升高緩慢，為8.3～32.3%，2012～2013年為24.2%。亞胺培南耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌2000～2001年檢出率為0.0%，2004～2005年升高至48.5%，2006～2007年有所下降，2008～2009年又升至78.8%，至2012～2013年為79.1%。MRSA分離率在2000～2013年顯著降低，從2000～2001年的63.6%降至2012～2013年的37.3%。萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌分離率在2006～2007年升至3.0%，之后降低，2010～2013年未檢出萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌。萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌分離率在2006年后升高較快，至2012～2013年為10.0%。

3 討 論

血流感染是社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)重要感染類(lèi)型，也是導(dǎo)致感染性疾病患者病死率較高的重要原因。對(duì)血流感染的病原菌及其耐藥性進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)是臨床醫(yī)生正確經(jīng)驗(yàn)治療血流感染的基礎(chǔ)，對(duì)降低血流感染患者病死率和加強(qiáng)合理用藥有重要意義。

在北京協(xié)和醫(yī)院2000～2013年血培養(yǎng)分離病原菌中，革蘭陰性需氧和兼性厭氧菌分離率穩(wěn)中有升，從2000年的46.9%升高至2013年的52.7%，而革蘭陽(yáng)性球菌分離率從2000年的52.5%降至2013年的43.3%，主要原因?yàn)槟堂戈幮云咸亚蚓蛛x率由2000年的29.8%降至2013年的18.7%，其他革蘭陽(yáng)性菌（主要為金黃色葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌）分離率則較穩(wěn)定，為19.7%～25.8%。值得注意的是，酵母菌（主要為念珠菌和隱球菌）分離率呈緩慢上升趨勢(shì)，2013年分離率已上升至3.9%。本研究結(jié)果與Aung等［2］對(duì)澳大利亞三級(jí)醫(yī)院2001～2009年血流感染病原菌分布調(diào)查結(jié)果類(lèi)似，在該時(shí)間范圍內(nèi)，澳大利亞一家三級(jí)醫(yī)院血流感染革蘭陰性菌分離率由44%升至53%，革蘭陽(yáng)性菌分離率由49%降至45%。另一項(xiàng)在巴西進(jìn)行的兒童院內(nèi)血流感染的研究中，革蘭陰性菌占49.0%，革蘭陽(yáng)性菌占42.6%，真菌占8.4%［3］。

2011～2013年的數(shù)據(jù)表明，血流感染病原菌分離率居于前五位的病原菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌（20.5%）、大腸埃希菌（18.2%）、肺炎克雷伯菌（8.9%）、金黃色葡萄球菌（8.2%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（7.3%）。凝固酶陰性葡萄球菌在血培養(yǎng)病原菌分布中的排名有一定爭(zhēng)議，因?yàn)榇祟?lèi)菌不但是引起血流感染的重要病原菌，也是血培養(yǎng)最主要污染菌［7］。Schnell等［7］的研究顯示，血培養(yǎng)分離的凝固酶陰性葡萄球菌中有32%～44%的菌株是真正的血流感染致病菌。對(duì)于凝固酶陰性葡萄球菌的意義，實(shí)驗(yàn)室和臨床科室應(yīng)結(jié)合血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間、送檢套數(shù)和陽(yáng)性套數(shù)的比例，以及患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。

本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南、亞胺培南和厄他培南敏感率較高。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢菌素耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)生ESBLs，但部分肺炎克雷伯菌也產(chǎn)生AmpC酶［8］。此外，本研究發(fā)現(xiàn)碳青霉烯耐藥菌株的分離率在肺炎克雷伯菌中較高，至2012～2013年已占4.3%，而碳青霉烯耐藥大腸埃希菌則較少見(jiàn)。一項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示，碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（CRKp）感染患者的病死率為50.0%，高于碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌（CSKp）患者的病死率（25.7%），且作者認(rèn)為長(zhǎng)期使用中心靜脈插管是感染CRKp的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。

鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌是血培養(yǎng)中最常分離到的非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌。亞胺培南耐藥銅綠假單胞菌分離率升高緩慢。然而，值得擔(dān)憂(yōu)的是，鮑曼不動(dòng)桿菌的多重耐藥率已升至極高的水平，2011～2013年，除米諾環(huán)素和頭孢哌酮／舒巴坦外，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其余藥物的耐藥率均已高于70.0%。這與OXA－23型碳青霉烯酶基因在鮑曼不動(dòng)桿菌中的傳播，以及高流行耐藥克隆株在院內(nèi)的廣泛分布有重要關(guān)系［10］。替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有一定的抗菌活性，但其療效尚需更多的臨床觀察驗(yàn)證［11］。

葡萄球菌根據(jù)藥敏特點(diǎn)一般分為甲氧西林耐藥菌株和甲氧西林敏感菌株。本次監(jiān)測(cè)中，MRSA分離率顯著降低，從2000～2001年的63.6%降至2012～2013年的37.3%，但MRSCoN分離率在2010～2013年為80.7%。利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和替考拉寧是對(duì)葡萄球菌抗菌活性最高的藥物，金黃色葡萄球菌對(duì)上述3種藥物均敏感，凝固酶陰性葡萄球菌僅少量菌株對(duì)替考拉寧不敏感。

在血培養(yǎng)分離的革蘭陽(yáng)性球菌中，腸球菌分離率僅次于葡萄球菌。萬(wàn)古霉素是治療腸球菌感染的常用藥物。國(guó)內(nèi)關(guān)于萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌的報(bào)道較少。本研究顯示萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌較少，但屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的敏感率逐年降低，至2012～2013年已降至91.0%。

真菌血流感染是近年來(lái)日益突出的問(wèn)題。Al Thaqafi等［12］的研究表明，念珠菌血流感染的粗病死率達(dá)到50%～60%。本研究顯示，至2013年血流感染病原菌中真菌分離率已達(dá)4.0%，且有上升趨勢(shì)。因此，對(duì)血培養(yǎng)分離的真菌進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)有重要意義。

本研究的局限性是未對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌的致病意義進(jìn)行臨床驗(yàn)證，因此部分血培養(yǎng)污染的凝固酶陰性葡萄球菌被統(tǒng)計(jì)入內(nèi)。

血流感染的病原學(xué)和耐藥性研究對(duì)于臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)治療血流感染有重要意義，有必要進(jìn)行長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)，從而為臨床醫(yī)生提供及時(shí)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

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