黃書懿 呂平華 呂淑寶 許玉婷 沈偉冰

急性腦梗死是一種常見的神經(jīng)科急癥，致死率和致殘率高，已成為嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生課題。目前理想的治療方法是使早期閉塞的血管再通，因此，溶栓治療是腦梗死最有希望的治療方法，但另一方面由于溶栓治療存在顱內(nèi)出血、再灌注損傷和再閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，使得如何綜合評估其有效性及安全性，從而找出最佳溶栓方案，成為現(xiàn)今神經(jīng)科界研究的熱點，鑒于此目的，本課題設(shè)定改良后的溶栓方案尿激酶50萬U+0.9%氯化鈉溶液100 ml 30 min內(nèi)靜脈滴注完，繼予尿激酶50萬U+0.9%氯化鈉溶液50 ml按5～10 ml/h微量泵入，以期評估其有效性及安全性，用于指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將晉江市安海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科從2011年1月至2013年4月收治的48例急性腦梗死患者隨機(jī)分成治療組和對照組，每組24例，治療組中，男18例，女6例;年齡37～77歲，平均年齡61.8歲;伴高血壓病15例，2型糖尿病3例。對照組中，男17例，女7例;年齡44～79歲，平均年齡62.7歲;伴高血壓14例，2型糖尿病4例。2組一般資料有可比性。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入選標(biāo)準(zhǔn):①符合1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:急性腦梗死起病6 h之內(nèi)，且CT排除顱內(nèi)出血者;②無明顯意識障礙;③癱瘓肢體肌力0～Ⅲ級;④年齡＜80歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①溶栓前臨床癥狀已明顯改善者;②近年來有活動性消化潰瘍、胃腸出血，活動性出血和已知出血傾向者;③顱內(nèi)腫瘤、動脈瘤、血管畸形;④嚴(yán)重心功能不全、房顫、空洞性結(jié)核、肝腎功能不全;⑤妊娠;⑥正在使用抗凝劑;⑦收縮壓＞26.7 kPa或舒張壓＞14.7 kPa。

1.3 治療方法 治療組應(yīng)用改良后的溶栓方案(尿激酶50萬U+0.9%氯化鈉溶液100 ml 30 min內(nèi)靜脈滴注完，繼予尿激酶50萬U+0.9%氯化鈉溶液50 ml按5～10 ml/h微量泵入)，對照組用常規(guī)治療方法(首日阿司匹林0.3 g，第2～7天阿司匹林0.2 g，第8～14天阿司匹林0.1 g，配合腦保護(hù)劑、1～2種活血化瘀中成藥)。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 采用1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)［2］:結(jié)合患者生活能力狀態(tài)評定治療結(jié)果分為:(1)基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評分減少91% ～100%，病殘程度為0級;(2)顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評分減少46% ～90%，病殘程度1～3級;(3)進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%;(4)無變化:神經(jīng)功能缺損評分減少17%左右;(5)惡化:神經(jīng)功能缺損評分增多18%以上，包括死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較，采用 χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組發(fā)現(xiàn)1例在溶栓治療后第3天復(fù)查顱腦CT合并腦實質(zhì)少量滲血，出院時滲血基本控制。2組顯效率和總有效率間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療急性腦梗死的療效對比 n=24，例

3 討論

溶栓治療是急性腦梗死目前最有希望的治療方法，它能使閉塞血管即刻再通，迅速恢復(fù)血流，可縮小梗死體積［3］，使缺血再灌注損傷程度降低的有效療法。溶栓治療成功與否，與藥物的種類、劑量、使用方法及使用時間都密切相關(guān)。溶栓藥物的選擇目前國內(nèi)有rt-PA、尿激酶、鏈激酶。目前在我國基層，尿激酶靜脈溶栓因其療效顯著，價格低廉，操作方便而成為首選，陳清棠［4］在國家“九五”公關(guān)課題“急性腦梗死(6 h以內(nèi))靜脈溶栓治療”中評估過尿激酶治療急性腦梗死的臨床療效，證實尿激酶作為急性腦梗死的靜脈溶栓治療是有效的。關(guān)于溶栓時間，目前普遍把腦梗死的超早期治療時間窗定為6 h之內(nèi)［5］，但國內(nèi)有關(guān)學(xué)者在臨床研究中發(fā)現(xiàn)溶栓窗外的中小劑量溶栓治療未顯示明顯不良后果［6-8］，同時也有較好療效，另外動物實驗資料表明可逆性缺血變?yōu)椴豢赡嫘匀毖跁r空上是一個動態(tài)過程，而不是固定時間內(nèi)的全或無現(xiàn)象，梗塞體積常在血管閉塞后24 h甚至更長時間內(nèi)未達(dá)到高峰，治療時間窗應(yīng)考慮到缺血程度、側(cè)支循環(huán)等［9］，因此盡可能地使尚未因缺血而造成的不可逆壞死的腦組織得到血供，對患者的預(yù)后將產(chǎn)生重大影響。鑒于此目的，本課題設(shè)定改良后的溶栓方案:尿激酶50萬U+0.9%氯化鈉溶液100 ml 30 min內(nèi)靜滴完，繼予尿激酶50萬U+0.9%氯化鈉溶液50 ml按5～10 ml/h微量泵入，通過對比，治療組(即改良后溶栓方案組)在治療急性腦梗死，改善患者神經(jīng)功能缺損方面無論在顯效率及總有效率方面均明顯高于對照組(P＜0.05)，另外，關(guān)于出血發(fā)生率，曾有學(xué)者在大規(guī)模的臨床研究［10］中發(fā)現(xiàn)尿激酶用量50～150萬U，溶栓治療后非癥狀性出血發(fā)生率為4.65%，癥狀性出血為3.91%，本治療組僅出現(xiàn)1例在溶栓治療后第3天復(fù)查顱腦CT合并腦實質(zhì)少量滲血，該例患者后經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，出血發(fā)生率4.2%，低于平均水平。治療組另有1例在溶栓治療后1 d出現(xiàn)病情惡化，該例為心源性腦栓塞，累及前后循環(huán)，且合并有肺部感染，既往高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房纖顫等諸多基礎(chǔ)病，在溶栓未通后病情進(jìn)展加重，最終家屬放棄治療，病情惡化并非溶栓直接導(dǎo)致。

綜上可見，改良尿激酶溶栓方案治療急性腦梗死有效且安全性更高，值得基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。

1 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志，1996，29:379.

2 中華醫(yī)學(xué)會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29:381-383.

3 Memezawa H，Simith ML，Siesjo BK.Penumbral tissue salvaged by reperfusion following middle cerebral artery occlusion in rats.Stroke，1992，23:552-567.

4 陳清棠.國家“九五”公關(guān)課題協(xié)作組.急性腦梗死的靜脈溶栓治療.中華神經(jīng)科雜志，2002，35:210-213.

5 王維治主編.神經(jīng)病學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.130-136.

6 王大成.不同劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死療效比較.廣西醫(yī)學(xué)，2000，22:696-698.

7 歐陽茴香.多次小劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性期腦梗死的臨床研究.南華大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版，2002，30:380-382.

8 秦樹巧.小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療進(jìn)展性腦梗死療效觀察.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13:58-59.

9 黃兆章.對急性缺血性卒中治療6小時時間窗的質(zhì)疑.國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊，1996，4:148.

10 陳清棠.國家“九五”公關(guān)課題協(xié)作組.急性腦梗死(6h以內(nèi))靜脈溶栓治療.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2001，18:259-261.