陳文瑤，李新志，韓慶斌，徐留海，李兵，黃衛(wèi)，闕祥勇

(三峽大學仁和醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443001)

前外側切口結合操縱桿技術治療肱骨近端骨折

陳文瑤，李新志*，韓慶斌，徐留海，李兵，黃衛(wèi)，闕祥勇

(三峽大學仁和醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 443001)

目的探討前外側切口結合操縱桿技術治療肱骨近端骨折的方法及療效。方法自2010年1月至2012年6月手術治療肱骨近端骨折43 例，男25 例，女18 例；年齡31～74 歲，平均56.2 歲。致傷原因：跌傷28 例，交通傷11 例，墜落傷3 例，斗毆致傷1 例。按照Neer分型：三部分骨折36 例，4部分骨折7 例。手術經肱骨近端前外側切口即經三角肌前中束間進入，克氏針作為操縱桿操控肱骨頭復位，鎖定鋼板固定骨折。記錄手術時間、失血量、術后肩關節(jié)功能、患者疼痛、骨折愈合及并發(fā)癥情況。結果手術時間78～190 min，平均手術時間110 min；出血量100～350 mL，平均約185 mL。38 例獲得隨訪(6～18個月)，Costant-Murley肩關節(jié)功能評分優(yōu)良率達71.1%；37 例獲骨愈合，骨折愈合時間平均為16周(12～21周)。感染1 例，肱骨頭缺血性壞死1 例。結論肩部前外側切口顯露肱骨近端創(chuàng)傷小，結合操縱桿技術控制肱骨頭有利于肱骨頭復位，是治療肱骨近端復雜骨折的有效方法。

肱骨近端骨折；前外側切口；內固定

經肩部前外側切口具有創(chuàng)傷小、直視肱骨外側面、對肱骨近端血供干擾小等優(yōu)點，但對于小結節(jié)骨折線及肱骨頭顯露復位較困難。以克氏針作為操縱桿控制肱骨頭復位是常采用的手術技術，在肱骨近端骨折中采用操縱桿可以彌補前外側入路對于肱骨頭顯露控制差的缺點。自2010年1月至2012年6月，筆者采用前外側切口結合操縱桿技術治療Neer三部分和四部分肱骨近端骨折共43 例，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標準：a)成入Neer三部分和四部分肱骨近端骨折；b)閉合性骨折；c)采用前外側入路合并操縱桿技術治療。本組共43 例，男25 例，女18 例；年齡31～74 歲，平均56.2 歲。致傷原因：跌傷28 例，交通傷11 例，墜落傷3 例，斗毆致傷1 例。左側20 例，右側23 例。根據Neer分型：三部分骨折37 例，其中合并大結節(jié)骨折28 例，合并小結節(jié)骨折9 例；四部分骨折6 例。合并腋神經損傷1 例。多發(fā)傷患者3 例。受傷至手術時間：4 h～11 d，平均3.9 d。

1.2 手術方法 臂叢阻滯麻醉(35 例)或全身麻醉(8 例)，取沙灘椅或仰臥位。切口始于肩峰前端，縱行朝三角肌粗隆延伸，長6～8 cm，切開游離皮瓣，辨認三角肌前中束，鈍性分離前中束間隙進入，注意保護切口下部垂直于切口走行的腋神經及旋肱后血管束，顯露肱骨及肩關節(jié)外側面。稍清理斷端積血及壞死組織。利用不可吸收縫線穿過肩袖，通過牽引縫線牽開大小結節(jié)，顯露肱骨頭，經肱骨大結節(jié)后外側將1枚2.5 mm克氏針置入肱骨頭內，利用其杠桿作用控制撬撥肱骨頭，同時稍牽引、內外旋肱骨干?；謴驼ｎ^干對位后將克氏針向遠端推進通過骨折線，并經肱骨干近端向肱骨頭內置入1～2枚克氏針至肱骨頭內，維持頭干位置，透視調整并確認肩關節(jié)及骨折對位良好。選擇合適肱骨近端鎖定鋼板，放置于大結節(jié)頂點下5～10 mm處，結間溝外側3～5 mm處，鉆孔完成固定。牽引縫線恢復大結節(jié)或小結節(jié)對位，經鋼板或行肱骨近端穿孔后收緊縫線固定大結節(jié)，小結節(jié)骨折予以克氏針、空心螺釘固定或縫合固定。再次透視并活動肩關節(jié)確認螺釘長度、內固定及骨折位置良好，關閉切口。

1.3 術后處理 術后1 d開始上肢肌等長收縮鍛煉，術后維持頸腕帶懸吊3周，術后1～3 d后肩部疼痛減輕后開始行肩部鐘擺樣運動。術后3周間斷頸腕懸吊，屈肘鍛煉；6周開始肩部主動活動；12周后開始持物活動。術后1周內、6周、12周、18周左右進行隨訪或復診，攝肩關節(jié)正位及穿胸位X線片觀察骨折愈合及對位情況，Costant-Murley評分系統(tǒng)觀察肩關節(jié)功能情況。

2 結 果

手術時間78～190 min，平均手術時間110 min；出血量100～350 mL，平均約185 mL。38 例獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均8.6個月。術后切口深部感染1 例，經反復換藥沖洗，并于術后6周拆除內固定物，換藥后創(chuàng)面閉合，骨折正常愈合。術后1 例發(fā)生骨折未愈合并肱骨頭缺血性壞死，1年后經肱骨頭置換治愈。其余36 例均獲愈合，愈合時間為12～21周，平均16周。術后4～12周發(fā)現螺釘穿入關節(jié)面5 例，其中包括肱骨頭缺血壞死的1 例，均于骨折愈合后取出螺釘。末次隨訪時Costant-Murley評分為(73.3±12.7)分，優(yōu)10 例，良17 例，中7 例，差4 例，優(yōu)良率71.1%。

典型病例為一43 歲男性患者，車禍傷，Neer三部分骨折，典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1 術前三維成像

圖2術中復位透視，克氏針置入撬拔復位后予以臨時固定

圖3 術后X線片示骨折術后復位及固定情況

3 討 論

近年來，肱骨近端骨折已經成為繼髖部骨折、橈骨遠端骨折之后的第三大老年性最常見的骨折。包括年齡、骨折分型、治療方式在內的多種因素影響肱骨近端骨折預后。對于不穩(wěn)定的肱骨近端骨折，開放復位內固定仍是主要治療方式，良好的復位、術中對肱骨頭血供的保護、穩(wěn)定的固定是手術的關鍵[1]。

經胸大肌、三角肌入路治療肱骨近端骨折是經典的手術入路，該切口顯露充分，直接顯露頭干骨折線及盂肱關節(jié)，有利于頭干及關節(jié)脫位的復位。但是該切口范圍大，為了放置鋼板、復位大結節(jié)骨折，需要旋轉肱骨干并向外側剝離以顯露肱骨外側面，不可避免要橫斷部分三角肌，不利于術后肩關節(jié)功能的恢復；顯露區(qū)跨旋肱前動脈的升支，從而危及肱骨頭血供[2]；而在該切口下直接復位頭干骨折線，需要剝離肱骨頭頸內側處的關節(jié)囊及軟組織，可能危及內側絞鏈區(qū)血供[3，4]；鉆孔固定時需要向外側牽拉三角肌，三角肌的阻擋不利于鉆孔及螺釘置入，可能導致鋼板放置偏前，干擾肱二頭肌長頭腱或危及旋肱前動脈升支。肩關節(jié)前外側入路經三角肌前中束間隙進入，縱行分離三角肌纖維，對三角肌干擾極??；直接進入肱骨近端外側面裸區(qū)、顯露肱骨大結節(jié)及肩關節(jié)外側部分，利于鋼板放置及大結節(jié)復位；切口下腋神經前支直視下顯露牽開可保證無損傷，切口小。本組的術中證明該手術入路顯露迅速，直接；切口內除腋神經及伴行血管外，無明確大血管，顯露安全，切口遠端可經皮下插入鋼板減少顯露；術中劈開三角肌出血少；除非合并結間溝劈裂及小結節(jié)骨折，無需向內側進行剝離顯露節(jié)間溝，可避免損傷旋肱前動脈，尤其適用于合并大結節(jié)骨折的Neer三部分骨折[5]。

肱骨近端骨質較為疏松，常為老年性骨質疏松性骨折，不耐受常規(guī)的持骨器及骨膜起子撬拔等復位操作。以克氏針作為操縱桿控制骨折復位是常用的復位技術，而將克氏針置入肱骨頭內作為控制桿操縱肱骨頭的復位更是標準AO操作技術，以克氏針作為操縱桿對于內翻性移位復位及恢復內側支撐具有重要作用[6]。肩前外側入路除對大結節(jié)可直視復位外，對關節(jié)盂、肱骨頭干骨折線可視較少，因此術中需對肱骨頭進行間接復位操作。對于肱骨頭蹋陷的骨折，將克氏針打入肱骨頭內，牽拉患肢遠端，通過克氏針向上撬起肱骨頭，必要時從骨折斷端插入骨膜剝離器輔助復位；對于肱骨頭的內外翻轉，可利用克氏針作為杠桿，以關節(jié)盂作為支點，控制肱骨頭旋轉，恢復盂肱及頭干對位；肱骨近端骨折合并內側嵌插較多見，在復位過程中最易發(fā)生內翻畸形，利用克氏針控制旋轉可較易糾正內翻畸形，并以克氏針穿過骨折線維持臨時固定；通過外旋肱骨顯露小結節(jié)以完成復位操作。復位后需透視確認頭干及盂肱位置良好后再放置鋼板。除非合并肌肉及滑膜組織嵌入斷端，無需對斷端進行過多剝離及血腫清理。

適應證選擇及不足點：該手術入路暴露范圍小，主要用于肱骨近段外側部分顯露，由于肩峰阻擋及肱骨頭的內傾，前外側入路對盂肱關節(jié)顯露有限。該入路直接進入肱骨外側，也可用于單純大結節(jié)骨折及外科頸骨折的手術入路，但對于小結節(jié)骨折移位較明顯、合并盂肱關節(jié)脫位者、部分肥胖患者的四部分骨折、骨折呈內翻畸形斷端內后側粉碎嚴重需要植骨支持內后側者，因該入路對于盂肱關節(jié)不能直接顯露，不宜使用該入路，而對于肱骨頭劈裂的特殊類型骨折，不宜采用該入路操作。由于是間接復位技術，術中影像透視次數較三角肌胸大肌入路增加，這可能間接增加了手術時間。術前擺放體位時注意完成C型臂放置，以利于術中透視，節(jié)省手術時間?？傊?，對于Neer三部分和四部分肱骨近端骨折，采用前外側入路結合操縱桿技術，具有微創(chuàng)、節(jié)省手術時間、操作便捷的優(yōu)點，是有效的手術方法。

[1]曾浪清，陳云豐，王磊.鎖定鋼板治療Neer三部分和四部分肱骨近端骨折療效[J].中國修復重建外科雜志，2012，26(12)：1464-1467.

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1008-5572(2014)11-1025-03

R683.41

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*本文通訊作者：李新志

2014-04-25

陳文瑤(1977- )，男，主治醫(yī)師，三峽大學仁和醫(yī)院骨科，443001。