汪錫龍，尚希福，賀瑞，李旭

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230001)

非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖臼發(fā)育不良

汪錫龍，尚希福*，賀瑞，李旭

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230001)

目的探討非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼發(fā)育不良的早期效果。方法回顧性分析2009—2013年我科非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療因髖臼發(fā)育不良導(dǎo)致的髖骨關(guān)節(jié)炎患者66 例72髖，其中男9 例11髖，女57 例61髖；年齡46～75 歲，平均55 歲。按Crowe分型，Ⅰ型27 例29髖，Ⅱ型17 例18髖，Ⅲ型13 例14髖，Ⅳ型9 例11髖，均伴有不同程度的跛行、活動(dòng)受限等癥狀。采用Harris評(píng)分及術(shù)前、術(shù)后X線片觀察評(píng)價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果術(shù)后患者肢體平均延長36 mm。66 例患者均獲得1～5年隨訪。除1 例不遵守醫(yī)囑過度下蹲出現(xiàn)脫位后在全麻下閉合手法復(fù)位，所有患者髖臼重建側(cè)植骨均獲得愈合，髖關(guān)節(jié)假體均未出現(xiàn)假體松動(dòng)。2 例自體股骨頭植骨區(qū)有少量骨吸收，未發(fā)現(xiàn)下肢因肢體延長致神經(jīng)血管損傷癥狀。術(shù)前患者Harris評(píng)分(45.05±5.38)分、術(shù)前下肢不等長(23.29±19.36) mm、CE角(4±13.92)°改善至(88.62±3.38)°、(3.26±4.06) mm、(29.27±2.68)°，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心距淚滴水平距離為(27.82±1.25) mm，垂直距離(24.14±2.59) mm。結(jié)論全髖關(guān)節(jié)置換治療髖臼發(fā)育不良手術(shù)難度大，術(shù)前精心手術(shù)評(píng)估，真臼處髖臼重建及通過適度軟組織松解、轉(zhuǎn)子下截骨等方式的非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良可取得顯著的早期療效。

髖脫位；先天性；骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換

髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)因?yàn)榫植苛W(xué)分布改變等因素會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重髖骨關(guān)節(jié)炎[1]。因?yàn)樵缙谠\斷困難及我國醫(yī)療條件較發(fā)達(dá)國家仍有差距，患者就診時(shí)往往已伴有嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎并伴有跛行、活動(dòng)受限等癥狀。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療DDH伴晚期骨關(guān)節(jié)炎的公認(rèn)治療方式，但對(duì)于DDH伴嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)要面對(duì)如下難題：真臼處重建髖臼的大量骨質(zhì)缺損，真臼位置的定位，股骨近端髓腔狹窄、前傾角過大甚至有旋轉(zhuǎn)等畸形，患肢大都有短縮及攣縮畸形[2]。骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換長期翻修率較高，本組均采用非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，早期療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共66 例72髖，其中男9 例11髖，女57 例61髖；年齡46～75 歲，平均55 歲；按Crowe分型，Ⅰ型27 例29髖，Ⅱ型17 例18髖，Ⅲ型13 例14髖，Ⅳ型9 例11髖，均伴有不同程度的跛行、活動(dòng)受限等癥狀。66 例患者術(shù)前患肢平均短縮23.29 mm(0～63 mm)，術(shù)前CE角平均為4°(-19°～19°)，測量見圖1，術(shù)前Harris評(píng)分45.05分(30～50分)。

注：CE角即股骨頭中心垂線與髖臼外側(cè)緣的夾角，CE-Ⅱ表示髖臼加深或者外側(cè)植骨術(shù)后末次隨訪股骨頭中心垂線與外側(cè)邊緣的夾角

圖1 CE角及CE-Ⅱ角測量示意

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均完善雙髖正位X線片、雙髖CT平掃及三維重建確定真臼位置、髖臼側(cè)骨缺損及股骨近端髓腔的寬度等畸形情況，根據(jù)模板測量，術(shù)前準(zhǔn)備好合適型號(hào)假體及計(jì)劃好具體手術(shù)方式。Ⅰ型手術(shù)方式與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)相同；Ⅱ、Ⅲ型患者找到真臼位置適當(dāng)加深髖臼，并且通過加大髖臼外傾角增加髖臼假體骨質(zhì)覆蓋百分比，一般大于70%無需植骨；Ⅳ型患者髖關(guān)節(jié)高脫位髖臼側(cè)骨質(zhì)缺損嚴(yán)重，常用自體股骨頭植骨重建髖臼于真臼處以恢復(fù)正常解剖位置。股骨近端需徹底的軟組織松解來避免神經(jīng)血管的牽拉損傷，必要時(shí)行轉(zhuǎn)子下截骨。

均采用側(cè)臥位，由骨盆固定器固定(保持骨盆正位且固定牢靠)。所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)均采用后外側(cè)切口，顯露髖關(guān)節(jié)(注意坐骨神經(jīng)的探查和保護(hù))，擺鋸截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭。根據(jù)橫韌帶、淚滴等解剖標(biāo)志點(diǎn)找到真臼，松解處理髖臼周圍并將髖臼邊緣增生的組織、臼底滑膜及圓韌帶切除，先用小號(hào)逐漸換至大號(hào)球形磨鉆打磨髖臼至軟骨面完全去除，DDH患者髖臼發(fā)育不良注意避免造成髖臼底部骨折并注意髖臼前傾及外傾角的糾正，術(shù)中應(yīng)適當(dāng)加深髖臼，術(shù)前評(píng)估當(dāng)臼杯骨質(zhì)覆蓋仍不足時(shí)考慮自體股骨頭植骨。股骨近端軟組織松解必要時(shí)可切斷臀中肌，假體安裝同常規(guī)THA，但DDH患者髓腔狹窄，術(shù)前準(zhǔn)備好相應(yīng)型號(hào)的假體，術(shù)中可以鋼絲預(yù)防性捆扎，防止安裝假體時(shí)造成股骨近端骨折。假體安裝完畢后檢查松緊度適宜、頭臼包容良好、各方向活動(dòng)無脫位表現(xiàn)后重建外旋肌群及可能切斷的臀中肌，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后4周內(nèi)保持患肢外展位，術(shù)后第2天由康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)鍛煉并可扶拐下地行走，一個(gè)半月后逐漸棄拐，常規(guī)預(yù)防感染及抗凝處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的分析用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

6 例患者術(shù)中轉(zhuǎn)子下截骨，11 例髖臼側(cè)嚴(yán)重骨缺損行自體股骨頭植骨重建髖臼。術(shù)后患者肢體平均延長36 mm，58 例患者術(shù)后雙下肢不等長在1 cm內(nèi)，8 例患者術(shù)后雙下肢不等長在1 cm以上(最大相差1.6 cm)，未發(fā)現(xiàn)下肢因肢體延長出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷癥狀。66 例患者平均獲得3.3年(1～4年)隨訪，1 例術(shù)中出現(xiàn)股骨近端骨折，鋼絲8字捆扎術(shù)后骨折完全愈合(見圖2～4)，1 例不遵守醫(yī)囑過度下蹲出現(xiàn)脫位后在全麻下閉合手法復(fù)位，術(shù)前患者Harris評(píng)分(45.05±5.38)分、術(shù)前下肢不等長(23.29±19.36) mm術(shù)后改善至(88.62±3.38)分、(3.26±4.06) mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t1=-58.22，t2=8.22，P<0.05)。

圖2 術(shù)前X線片示Crowe 4型DDH

圖3 全髖置換術(shù)后1個(gè)月，臼杯置于真臼處，術(shù)中股骨近端骨折，鋼絲捆扎

圖4 術(shù)后15個(gè)月骨折愈合，未見假體松動(dòng)

所有患者手術(shù)切口均一期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。

X線片觀察術(shù)后CE角(29.27±2.68)°，較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-14.47，P<0.05)，所有患者髖臼重建側(cè)植骨均獲得愈合，髖關(guān)節(jié)假體均未出現(xiàn)松動(dòng)，2 例自體股骨頭植骨區(qū)有少量骨吸收，通過CE角測量10 例自體股骨頭植骨，末次隨訪平均覆蓋比24.8%(16%～35%)，典型病例見圖5～8。

圖5 術(shù)前X線片示雙側(cè)DDH，右側(cè)Crowe Ⅱ型

圖6 右全髖置換術(shù)后18個(gè)月X線片示臼杯置于真臼處，未見骨折、松動(dòng)征象

圖7 術(shù)前X線片示左側(cè)Crowe 3型DDH

圖8 左全髖置換術(shù)后22個(gè)月X線片示左下肢 較右側(cè)短縮1 cm以內(nèi)，無感染、松動(dòng)

3 討 論

3.1 髖臼假體的放置 少有文獻(xiàn)報(bào)道DDH患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)髖臼中心的準(zhǔn)確定位方法，原位放置大直徑的髖臼假體在假臼處雖然降低了手術(shù)難度，但其術(shù)后的磨損翻修率較高[3]，同時(shí)高位放置髖臼假體將會(huì)導(dǎo)致骨盆骨量的丟失并且要求股骨長頸假體來恢復(fù)患肢的長度。適當(dāng)?shù)膬?nèi)移髖臼中心，將會(huì)達(dá)到良好的中遠(yuǎn)期效果[4]，向外及向上放置髖臼假體是增加臼杯及股骨假體松動(dòng)的高危因素，因?yàn)橄鄬?duì)正常解剖位置的髖臼中心，其向外上方移位將會(huì)明顯增加關(guān)節(jié)假體的應(yīng)力負(fù)荷[5]，故恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常旋轉(zhuǎn)中心至關(guān)重要，既可以恢復(fù)正常肢體長度及股骨偏心距，又促進(jìn)術(shù)后肢體外展等功能的恢復(fù)[6]，而且非真臼處骨質(zhì)較疏松會(huì)影響THA的長期效果。Hirakawa等[7]提出，DDH患者全髖置換術(shù)時(shí)股骨頭中心的位置垂直方向上應(yīng)距兩側(cè)淚滴連線小于35 mm，水平方向上距淚滴小于25 mm。Pagnano等[8]報(bào)道145 例Crowe Ⅱ型患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其股骨旋轉(zhuǎn)中心高于正常15 mm，后期隨訪伴隨著相當(dāng)高的松動(dòng)及翻修率。本臨床研究中患者術(shù)后股骨中心距淚滴平均垂直高度為(24.14±2.59) mm，但平均水平距離為(27.82±1.25) mm，說明對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型DDH患者術(shù)中打磨髖臼至適合的深度技術(shù)操作困難。然而對(duì)于本組Crowe Ⅳ型患者，髖臼較淺且較小，原位重建髖臼選用較小直徑假體，其股骨頭中心距淚滴平均水平距離為(24.3±1.3) mm。Brooker等[9]提出，股骨頭中心垂直方向距離已糾正，但水平方向少許超出正常范圍并不是造成髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)的危險(xiǎn)因素。Firooz等[10]將臼杯假體安全區(qū)設(shè)定為外傾角為(40±10)°，前傾角為(15±10)°，故本組患者術(shù)中將髖臼前傾角及外傾角控制在安全區(qū)內(nèi)，作者認(rèn)為髖臼正常旋轉(zhuǎn)中心在垂直及水平方向的恢復(fù)可恢復(fù)關(guān)節(jié)正常應(yīng)力的分布，減少磨損及應(yīng)力集中，對(duì)長期效果至關(guān)重要。

3.2 髖臼側(cè)固定及植骨 DDH患者全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)處理髖臼側(cè)骨質(zhì)缺損有很多種處理方式：髖臼側(cè)結(jié)構(gòu)性植骨、骨水泥固定臼杯、骨水泥固定小號(hào)臼杯、髖臼內(nèi)壁控制性骨折技術(shù)、結(jié)構(gòu)性植骨非骨水泥固定等。本組患者對(duì)于髖臼缺損處理較少，通過適當(dāng)加深髖臼達(dá)到髖臼側(cè)假體足夠骨質(zhì)覆蓋的目的，嚴(yán)重髖臼側(cè)骨質(zhì)缺損采用自體股骨頭植骨重建髖臼。對(duì)于植骨重建髖臼骨水泥固定的報(bào)道很少有時(shí)間長于10年者，Harris等[11]報(bào)道一組27 例DDH患者采用自體股骨頭植骨骨水泥固定處理髖臼側(cè)骨質(zhì)缺損，術(shù)后平均隨訪11.8年，松動(dòng)率達(dá)46%。近年大量臨床研究提示，自體股骨頭髖臼重建非骨水泥固定臼杯取得了良好的早期效果，但遠(yuǎn)期效果如何有待觀察。該技術(shù)中初始穩(wěn)定成為主要的關(guān)注點(diǎn)，通過2～3枚螺釘將自體移植骨塊松質(zhì)骨面最大限度地與宿主骨緊密固定，術(shù)中鉆數(shù)個(gè)小孔與骨盆髓腔相連，促進(jìn)移植骨與宿主接觸面血管化，以期早日愈合。結(jié)構(gòu)性植骨后先用小號(hào)磨鉆打磨髖臼，逐漸加大至完全去除軟骨面見骨質(zhì)滲血為佳。髖臼內(nèi)側(cè)壁及髖臼前壁較薄，后壁較厚，術(shù)中注意勿磨穿。安裝假體前用磨鉆打磨的骨水泥填充髖臼5 mm厚度及其他較小缺損處，促進(jìn)移植骨早期愈合。DDH患者的外科手術(shù)治療中，當(dāng)髖臼側(cè)骨質(zhì)缺損假體包容不足70%時(shí)選擇自體股骨頭植骨比其他手術(shù)方式效果更顯著[12]。DDH患者一般相對(duì)較年輕，術(shù)后活動(dòng)量大，自體股骨頭植骨為翻修保存足夠的骨量，且非骨水泥固定可減少骨質(zhì)吸收，為日后翻修減少了技術(shù)操作困難。髖臼假體被移植骨覆蓋百分比是其決定手術(shù)效果的重要因素，移植骨占髖臼假體覆蓋率越大，其遠(yuǎn)期松動(dòng)及翻修的概率就越大，所以術(shù)中應(yīng)控制移植骨的覆蓋百分比少于50%[13]。移植骨與宿主骨愈合及部分骨小梁重塑一般約需4年，且缺少病理依據(jù)證明植骨塊的血管化成活。Bobak等[14]研究顯示，移植骨的骨質(zhì)吸收一直持續(xù)到術(shù)后43個(gè)月，以后一直未再進(jìn)展，骨質(zhì)吸收往往比較輕微而且大都出現(xiàn)在重建髖臼邊緣而非負(fù)重區(qū)域。本組患者均采用非骨水泥臼杯固定，部分Ⅲ型及Ⅳ型患者采用自體股骨頭植骨松質(zhì)骨螺釘固定，術(shù)后X線片復(fù)查均未出現(xiàn)假體松動(dòng)，移植骨與宿主骨均愈合。故筆者認(rèn)為非骨水泥固定可以避免骨水泥固定所帶來的弊端，且DDH患者一般較年輕，骨質(zhì)條件較好且愈合較老年患者快，在髖臼假體骨質(zhì)覆蓋足夠時(shí)盡量選擇較大型號(hào)假體，可增加患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度且可減少聚乙烯襯墊的磨損。

3.3 股骨假體的固定 DDH患者較正常骨關(guān)節(jié)炎患者股骨近端骨干及髓腔纖細(xì)狹窄，伴有前傾角過大甚至旋轉(zhuǎn)畸形等，同Crowe Ⅲ、Ⅳ型患者手術(shù)需要延長下肢，盡量使雙下肢等長。文獻(xiàn)[15]報(bào)道延長患肢的安全范圍在4 cm之內(nèi)，過度延長可導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)血管牽拉損傷，故股骨段的軟組織松解及轉(zhuǎn)子下截骨、骨水泥固定股骨端假體、非骨水泥股骨假體等技術(shù)已被用來糾正股骨近端畸形。骨水泥股骨假體的短中期效果顯著但長期松動(dòng)率卻較高，因?yàn)镈DH患者股骨近端髓腔較狹窄，骨水泥在股骨假體與股骨皮質(zhì)之間只有很薄的一層，很難起到長期牢固固定的作用，同時(shí)骨水泥存在會(huì)影響轉(zhuǎn)子下截骨處的愈合等不良影響。對(duì)于非骨水泥假體股骨近端的安裝注重點(diǎn)主要在于假體型號(hào)的匹配及股骨近端髓腔被充分填充[16]，但對(duì)于DDH患者股骨近端伴隨著過度前傾甚至旋轉(zhuǎn)畸形，故要求股骨假體與干骺端充分接觸十分困難。近端股骨截骨非骨水泥股骨假體固定也有大量臨床研究報(bào)道，這種方法可以糾正股骨近端旋轉(zhuǎn)畸形，也可以通過截骨便于手術(shù)操作恢復(fù)真臼的位置，但股骨截骨患者有截骨處纖維化不愈合等并發(fā)癥及術(shù)后下肢不等長等缺點(diǎn)。筆者認(rèn)為對(duì)于DDH患者，股骨側(cè)通過髓腔挫擴(kuò)髓并先用小號(hào)試模假體充分打壓后逐漸更換至合適型號(hào)假體往往可取得與干骺端充分接觸，獲得良好初始穩(wěn)定，并且通過股骨頸截骨多少及截骨時(shí)的傾斜角可糾正股骨頸的前傾角過大和外翻等畸形，但要注意檢查股骨遠(yuǎn)端是否有骨折，因?yàn)镈DH患者伴前傾角過大和旋轉(zhuǎn)畸形，術(shù)中有骨折可能。股骨端使用非骨水泥固定的原因主要有三點(diǎn)：非骨水泥假體柄安裝操作簡單且對(duì)DDH患者可以取得理想效果，非骨水泥固定可以防止骨水泥滲入轉(zhuǎn)下截骨接觸平面造成不愈合等并發(fā)癥，避免翻修時(shí)帶來的操作困難。本組6 例患者采用轉(zhuǎn)子下截骨非骨水泥假體，其中1 例安裝假體時(shí)近端骨折用鋼絲8字捆扎固定，術(shù)后隨訪均完全愈合。本臨床研究患者術(shù)后下肢長度不等長(3.26±4.06) mm，取得了良好的早期效果。

本研究屬于回顧性臨床研究，研究的不足之處在于病例數(shù)較少不具有代表性，仍需大量臨床病例及長期隨訪資料的驗(yàn)證且術(shù)后X線片只能從二維角度去觀察，不夠精確。

全髖關(guān)節(jié)置換治療髖臼發(fā)育不良手術(shù)難度大，術(shù)前精心手術(shù)評(píng)估，真臼處髖臼重建，適度軟組織松解，轉(zhuǎn)子下截骨等技術(shù)的非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人DDH可取得顯著的早期療效。

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CementlessTotalHipReplacementforOsteoarthritisDuetoDevelopmentalDysplasiaoftheHip

WANG Xi-long，SHANG Xi-fu，HE Rui，etal

(Department of Orthopaedics，Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230001，China)

ObjectiveTo discuss and explore the safety and efficacy of cementless total hip replacement for osteoarthritis due to developmental dysplasia of the hip.MethodsWe retrospectively investigated the clinical data of 66 patients(72 hips) who had

cementless total hip arthroplasty from May 2009 to May 2013.In this paper，72 total hip replacements were studied clinically and radiologically before and after surgery，with a mean follow-up of 4.2 years，using Crowe′s classification and Harris Hip Score.ResultsThe average Harris Hip Score improved from 45.05 to 88.62(t=-58.22，P<0.05).Mean leg lengthening was 20.03 mm，with a leg length discrepancy which passed from a mean of 23.29 mm to a mean of 3.26 mm(t=8.22，P<0.05).The mean of CE angle improved from 4°to 29.27°(t=-14.47，P<0.05)and no neurovascular injuries.Only one case of postoperative hip dislocation happened and by closed manipulative reduction under general anesthesia.All grafts incorporated and no additional radiographic loosenings were found.Bone resorption was found in 2 hips around the screws not adjacent to the acetabular component and were nonprogressive.Postoperative the mean of horizontal distance between the teardrop and the hip center was (27.82±1.25) mm and the average vertical distance was (24.14±2.59) mm.ConclusionTotal hip replacement(THR)in developmental dysplasia of the hip(DDH)presents some difficulties which require an accurate preoperative evaluation，unusual technical procedures such as positioning of the acetabular component in the true acetabulum，acetabular reconstruction，the subtrochanteric shortening osteotomy and appropriate soft tissue releasing for standard THR，and sometimes，particular prosthetic models.The techniques and principles described in this paper are required to good results in this surgery.

hip dislocation；congenital；osteoarthritis；arthroplasty；replacement

1008-5572(2014)11-0977-05

R681.1

：B

*本文通訊作者：尚希福

2014-08-25

汪錫龍(1988- )，男，醫(yī)師，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，230001。