鄒傳奇，邱浩，張正豐，周躍，初同偉

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院脊柱外科，重慶 400037)

后路半椎體切除矯治先天性脊柱側(cè)后凸的療效分析

鄒傳奇，邱浩，張正豐，周躍，初同偉*

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院脊柱外科，重慶 400037)

目的通過(guò)對(duì)本院經(jīng)后路一期半椎體切除矯治先天性脊柱側(cè)后凸畸形患者的分析，探討術(shù)后近遠(yuǎn)期矯形效果。方法2008-2013年我院共對(duì)先天性脊柱半椎體畸形患者經(jīng)后路半椎體切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)35 例，男22 例，女13 例；年齡5～48 歲，平均17.06 歲。術(shù)前、術(shù)后即刻和隨訪時(shí)均拍攝脊柱正側(cè)位X線片，并測(cè)量半椎體所致側(cè)、后凸Cobb角等評(píng)估指標(biāo)，分別計(jì)算它們的改善率，記錄圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)果手術(shù)時(shí)間1.75～5.83 h，平均3.68 h。術(shù)中出血量60～2 000 mL，平均767.78 mL。全部病例隨訪13～60個(gè)月，平均35.8個(gè)月。手術(shù)前、后及末次隨訪側(cè)凸Cobb角分別為(44.41±18.49)°、(13.07±9.11)°、(15.54±8.94)°，術(shù)后即刻矯正率為(71.32±16.94)%，最終矯正率(64.35±19.53)%。手術(shù)前、后及末次隨訪后凸Cobb角分別為(34.58±26.18)°、(10.36±11.94)°、(11.94±11.81)°，術(shù)后即刻矯正率(67.91±21.89)%，最終矯正率(58.56±30.88)%。頭側(cè)出現(xiàn)新的后凸畸形1 例，植骨不融合1 例，通過(guò)二次手術(shù)，延長(zhǎng)固定節(jié)段，畸形得到明顯矯正。末次隨訪時(shí)均無(wú)椎弓根切割、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)切口愈合不良、釘棒斷裂及假關(guān)節(jié)形成等。結(jié)論對(duì)于先天性脊柱半椎體側(cè)后凸畸形患者，采用一期經(jīng)后路半椎體切除安全有效，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、對(duì)臟器損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

先天性脊柱側(cè)凸；脊柱后凸；半椎體切除；植骨融合；內(nèi)固定

先天性脊柱半椎體畸形是單側(cè)或雙側(cè)椎體發(fā)育障礙所致，常導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段的側(cè)凸或后凸畸形，占先天性脊柱畸形的46%[1]，嚴(yán)重者可并發(fā)心、肺功能不全，具有進(jìn)展快、畸形重、側(cè)凸僵硬、矯形困難、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。早期治療半椎體所致先天性脊柱側(cè)后凸畸形主要采用原位融合術(shù)，凸側(cè)骨骺阻滯術(shù)及其改良手術(shù)，其臨床效果緩慢且不肯定，目前多采用經(jīng)后路半椎體切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。我院采用一期經(jīng)后路半椎體切除術(shù)治療先天性脊柱側(cè)后凸畸形35 例，均取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用一期經(jīng)后路半椎體切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療先天性脊柱側(cè)后凸畸形35 例，男22 例，女13 例；年齡5～48 歲，平均17.06 歲，小于等于10 歲6 例，大于20 歲7 例，10～20 歲之間22 例?；颊呔约怪鶄?cè)后凸畸形為首診原因。半椎體最高T2，最低L5，胸段半椎體13 例，腰段半椎體19 例，胸腰段3 例，其中26 例半椎體集中分布在T11～L3節(jié)段之間；單個(gè)半椎體27 例，2個(gè)半椎體6 例，3個(gè)半椎體2 例；完全分節(jié)性半椎體20 例，部分分節(jié)性半椎體10 例，未分節(jié)5 例；S形脊柱畸形12 例，明顯剃刀背畸形7 例；除2 例患者為單純的側(cè)凸或后凸畸形外，其余為側(cè)后凸畸形同時(shí)伴有結(jié)構(gòu)性或非結(jié)構(gòu)性代償彎；18 例伴有脊柱裂或其他畸形。術(shù)前12 例患者伴有不同程度的腰背痛，3 例患者合并雙下肢間斷麻木感、無(wú)力、行走困難。所有患者入院后均常規(guī)行脊柱全長(zhǎng)X線(包括左右側(cè)彎像)、MRI、CT及三維重建。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 全身麻醉成功后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒，鋪巾。取胸腰部后正中縱行直切口，切開(kāi)皮膚及皮下深筋膜，根據(jù)術(shù)前確定的融合范圍顯露后方結(jié)構(gòu)(關(guān)節(jié)突和部分肋骨等)。術(shù)中C型臂透視，在相應(yīng)節(jié)段椎弓根處打入長(zhǎng)短適宜的椎弓根螺釘。用槍鉗咬除半椎體椎板，保護(hù)好神經(jīng)根及硬脊膜，如為完全分節(jié)性半椎體，可將半椎體完整的切除，如為部分分節(jié)或不分節(jié)半椎體，將半椎體用骨刀切成碎片后取出，充分切除半椎體上下終板。然后在左右側(cè)分別將連接棒預(yù)彎后置入，通過(guò)旋棒及撐開(kāi)矯正側(cè)彎畸形。術(shù)中透視見(jiàn)脊柱畸形糾正基本接近正常，將螺釘擰緊后，內(nèi)固定完畢。咬除融合節(jié)段椎體棘突留著備用，椎板表面的骨皮質(zhì)用骨刀剔松，再將取下的骨質(zhì)咬碎后置于兩椎板間。反復(fù)沖洗創(chuàng)口，置入負(fù)壓引流管于骶棘肌深面，于切口下方穿出皮外，逐層縫合切口，敷料包扎。

術(shù)后應(yīng)用給予抗炎、脫水、預(yù)防感染等治療，引流量每日小于10 mL拔除引流管。術(shù)后2周拆線，嚴(yán)格佩戴支具6個(gè)月以上，術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片，觀察脊柱矯形情況及內(nèi)固定穩(wěn)固情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪所得數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)前、術(shù)后和隨訪時(shí)均拍攝脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，測(cè)量并記錄半椎體所致側(cè)凸Cobb角、后凸Cobb角、頭尾側(cè)代償彎Cobb角、頂椎偏移、胸段和腰段Cobb角，軀干偏移：C7鉛垂線距離骶骨中線間的間隔(C7 plumb line-center sacral vertical line，C7 PL-CSVL)、C7鉛垂線與骶骨后上緣的距離(sagittal vertical axis，SVA)，分別計(jì)算它們的改善率。觀察脊柱外形，雙肩、雙髖平衡情況以及內(nèi)固定物位置和矯形維持情況。

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)后隨訪13～60個(gè)月，平均35.8個(gè)月；內(nèi)固定節(jié)段2～12節(jié)，平均5.38節(jié)。手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)測(cè)量冠狀面?zhèn)韧笴obb角、整體側(cè)彎Cobb角、頭尾側(cè)代償彎、頂椎偏移、C7PL-CSVL、矢狀面后凸Cobb角、胸椎后凸角及腰椎前凸角、SVA，結(jié)果見(jiàn)表1，分別計(jì)算術(shù)后即刻及末次隨訪時(shí)冠狀面局部側(cè)凸Cobb角、整體側(cè)彎Cobb角、頂椎偏移、C7PL-CSVL、矢狀面后凸Cobb角的矯正率，結(jié)果見(jiàn)表2。

末次隨訪時(shí)大部分患者雙肩、雙髖達(dá)到了平衡狀態(tài)。所有病例圍手術(shù)期均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)傷口愈合不良、椎弓根切割、釘棒斷裂等，所有腰背痛及雙下肢間斷麻木感、無(wú)力、行走困難等癥狀均得到了緩解。3 例因固定節(jié)段稍短導(dǎo)致術(shù)后6個(gè)月固定融合節(jié)段近端或遠(yuǎn)端出現(xiàn)代償性側(cè)彎畸形。頭側(cè)出現(xiàn)新的后凸畸形1 例，植骨不融合1 例，通過(guò)二次手術(shù)，延長(zhǎng)固定節(jié)段，畸形得到明顯矯正。末次隨訪時(shí)所有病例均未見(jiàn)假關(guān)節(jié)形成或其他并發(fā)癥。

典型病例為一11 歲女性患者，L1半椎體所致先天性脊柱側(cè)后凸畸形，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

3 討 論

先天性脊椎半椎體畸形由于椎體的畸形生長(zhǎng)導(dǎo)致脊柱側(cè)、后凸畸形。而后天生物力學(xué)上異常等因素是導(dǎo)致脊柱畸形進(jìn)一步加重的重要因素之一。脊柱半椎體畸形沒(méi)有及時(shí)治療，容易導(dǎo)致椎間盤(pán)突出，引起椎管狹窄、根性疼痛等神經(jīng)癥狀，部分嚴(yán)重者可導(dǎo)致脊髓功能障礙，此時(shí)在切除半椎體的同時(shí)，并對(duì)相應(yīng)節(jié)段進(jìn)行減壓，在很大程度上增加了手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而一期經(jīng)后路半椎體切除，可以早期去除致畸因素，是先天性脊柱半椎體畸形理想的治療方法，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。

表1 手術(shù)前、后及末次隨訪評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

表2 術(shù)后即刻、末次隨訪矯正率比較%)

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示側(cè)凸Cobb角70°，后凸Cobb角86°

圖2 術(shù)前CT三維重建示脊柱側(cè)后凸畸形

本組所有病例均采用一期經(jīng)后路半椎體切除的手術(shù)方式。冠狀面及矢狀面矯正率雖有少量丟失(P>0.05)，但末次隨訪時(shí)畸形較術(shù)前明顯矯正(P<0.05)。而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[2-6]大多半椎體所致冠狀面?zhèn)韧钩C正率在53.7%～68.4%左右，矢狀面后凸角矯正率在54.9%～69.98%左右，本實(shí)驗(yàn)近遠(yuǎn)期矯形效果均和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)相近，效果滿意。脊柱半椎體畸形術(shù)后頭尾側(cè)代償彎及頂椎偏移也

圖3 術(shù)后即刻正側(cè)位X線片示側(cè)凸Cobb角9°，后凸Cobb角7°

圖4 術(shù)后22個(gè)月正側(cè)位X線片示側(cè)凸 Cobb角22°，后凸Cobb角4°

得到明顯矯正。我們發(fā)現(xiàn)C7PL-CSVL末次隨訪比術(shù)后即刻所得的數(shù)據(jù)有了很大的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其原因可能是在隨訪過(guò)程中，由于重力的影響，軀干平衡得到自發(fā)的糾正。末次隨訪發(fā)現(xiàn)，所有術(shù)后患者冠狀面基本達(dá)到了平衡狀態(tài)。SVA術(shù)前與術(shù)后即刻及末次隨訪比較差異明顯，矢狀面平衡得到了明顯的矯正(P<0.05)。正常矢狀面SVA值在-2～4 cm之間，矯正后除1 例患者外都在正常范圍內(nèi)。末次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，2 例年幼患者(小于10 歲)采用短節(jié)段固定融合，在術(shù)后第3個(gè)月再次出現(xiàn)側(cè)后凸畸形，到末次隨訪時(shí)畸形較術(shù)前明顯加重?；颊咧髟V：在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)未絕對(duì)臥床休息及嚴(yán)格的支具固定，過(guò)早下床活動(dòng)及負(fù)重，二次手術(shù)術(shù)中所見(jiàn)：上下軟骨終板未充分切除，椎間植骨未完全融合，我們認(rèn)為治療過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：a)完全切除半椎體及上下終板，加壓時(shí)無(wú)明顯阻力；b)充分植骨；c)對(duì)于年齡較小或者術(shù)后無(wú)法配合的患者，嚴(yán)格佩戴胸腰支具6個(gè)月以上，或者石膏固定，避免過(guò)早負(fù)重。雖然一期經(jīng)后路半椎體切除能夠達(dá)到較好的矯形效果，但其遠(yuǎn)期并發(fā)癥應(yīng)該引起我們的重視。

一期經(jīng)后路半椎體切除可以直接去除致畸因素，通過(guò)椎弓根螺釘固定達(dá)到矯形目的。但其手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇存在很大爭(zhēng)議，尚無(wú)統(tǒng)一的看法。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脊柱半椎體畸形應(yīng)早期行手術(shù)治療，有文獻(xiàn)報(bào)道在5 歲以下進(jìn)行手術(shù)治療能夠達(dá)到較好的矯形效果，并可采用短節(jié)段固定融合，保留更多的活動(dòng)度，對(duì)脊椎生長(zhǎng)影響較小[7-9]；但患兒骨質(zhì)較軟且受內(nèi)固定器械的限制，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大。Yaszay等[10]通過(guò)比較三種手術(shù)方式(經(jīng)后路半椎體切除內(nèi)固定、原位融合、只融合不切除)的矯形效果，認(rèn)為早期經(jīng)后路半椎體切除矯形效果較好。雖然對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握存在很大爭(zhēng)議，但國(guó)內(nèi)外大多文獻(xiàn)[3-5，11-18]支持在4～5 歲后進(jìn)行手術(shù)矯形較為合適，且手術(shù)時(shí)機(jī)越早，矯形效果越好；因此時(shí)椎弓根已經(jīng)發(fā)育完全，能夠耐受椎弓根螺釘固定，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定效果，維持較好的矯形效果。早期進(jìn)行半椎體切除能夠防止畸形進(jìn)一步發(fā)展，患者年齡越小，脊柱柔韌性越好，融合范圍相對(duì)縮短，對(duì)脊柱的生長(zhǎng)發(fā)育影響較小[11-14]。當(dāng)患者年齡較大、畸形較重、脊柱發(fā)生僵硬、伴有結(jié)構(gòu)性頭尾側(cè)代償彎時(shí)需要固定相對(duì)較多的節(jié)段，此時(shí)畸形雖然得到了矯正，但是在一定程度上降低了脊柱活動(dòng)度；由于非融合節(jié)段的代償，可能導(dǎo)致其椎間盤(pán)過(guò)早退變，從而并發(fā)曲軸現(xiàn)象或者在鄰近節(jié)段形成假關(guān)節(jié)。

采用一期經(jīng)后路半椎體切除矯正先天性脊柱畸形安全有效，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、對(duì)臟器的損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)機(jī)及固定節(jié)段的選擇必須充分考慮多個(gè)因素，其中包括患者年齡、畸形嚴(yán)重程度、是否存在代償彎及代償彎是否出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變等；術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后積極預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生可達(dá)到最佳的臨床療效。

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EvaluationofOutcomesofPosteriorHemivertebraResectioninTheTreatmentofCongenitalkyphoscoliosiswithHemivertebra

ZOU Chuan-qi，QIU Hao，ZHng Zheng-feng，etal

(Department of Spine Surgery，Third Military Medical University，Xinqiao Hospital，Chongqing 400037，China)

ObjectiveTo evaluate the outcomes of surgical treatment for congenital spinal deformity.MethodsFrom 2008 to 2013，there were 35 consecutive cases with congenital scoliosis were managed surgically with one-stage posterior hemivertebra resection and segmental instrumentation fixation and fusion.There were 22 males and 13 females，with the average age of 17.06 years(5 to 48 years).Long cassette standing radiographs were taken before and after surgery and at the final follow-up.Scoliosis，kyphosis and other indexes were measured preoperatively and immediatly postoperatively as well as at the latest follow-up.We calculated the improvement rate separately，and recorded the perioperative and long-term complications.ResultsThe average operative time was 3.68 hours with a mean 767.78 mL of blood loss.The average follow-up was 26.8 months ranging from 5 to 58 months.The scoliosis was (44.41±18.49)° before surgery，(13.07±9.11)° after surgery，and (15.54±8.94)° at latest follow-up.The kyphosis was (34.58±26.18)° before surgery and (10.36±11.94)° after surgery and (11.94±11.81)° at latest follow-up.Apical vertebral translation，cranial and caudal compensatory curve and other indexes were improved.There was new kyphosis in 1 case，bone graft unfusion in 1 case.In through the second operation，we extended the fixed section，dramatically corrected deformity.There were no major complications and no neurologic damage.ConclusionPosterior hemivertebra resection and internal fixation is a safe and reasonable surgical option for congenital and kyphosis deformity.

congenital scoliosis；kyphosis；posterior hemivertebra resection；bone grafe fusion；internal fixation

R682.1+3

：B

2014-03-13

1008-5572(2014)11-0965-05

國(guó)家自然科學(xué)基金(81271979)；*本文通訊作者：初同偉