許希中

（江蘇省無錫市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 214062）

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女的常見疾病，發(fā)病率高達10%～15%，近幾年有逐漸升高的趨勢。研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥與不孕有密切的關(guān)系［1］。有報道顯示［2］，有30%～40%的子宮內(nèi)膜異位癥患者出現(xiàn)不孕，而不孕婦女中患有子宮內(nèi)膜異位癥的比例高達20%～50%。目前，腹腔鏡手術(shù)已成為診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要方法，但仍不能完全解決患者不孕的難題［3］。本文旨在探討子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者腹腔鏡術(shù)后不同治療方法對妊娠率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年1月至2010年12月收治的因不孕入院的患者182例，所有患者行腹腔鏡手術(shù)確診為子宮內(nèi)膜異位癥，年齡25～40歲，平均（28.2±4.4）歲，不孕時間2～5年，平均（3.4±1.8）年。所有患者均有生育要求，且無肝腎功能異常，無激素治療史。并排除盆腔手術(shù)史患者；陰道子宮畸形患者；經(jīng)手術(shù)治療后，雙側(cè)輸卵管不通患者；男性不育患者等。術(shù)后根據(jù)患者意愿分為3組：A組（n＝68），術(shù)后月經(jīng)來潮第1天開始口服孕三烯酮2.5mg，1周2次，療程3個月；B組（n＝54）給予皮下注射亮丙瑞林3.75mg，4周1次，用藥第2個月開始口服倍美力0.625mg／d，甲羥孕酮4mg／d，療程3個月；對照組（n＝60）給予期待治療，隨訪2年觀察3組妊娠情況。3組患者平均年齡、不孕時間和r－AFS分期比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者在月經(jīng)干凈后3～7d于全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中探明病灶類型，并按照美國生育協(xié)會子宮內(nèi)膜異位癥分期標準（r－AFS）進行分期，根據(jù)患者情況選擇手術(shù)方式：（1）盆腔粘連分離，基本恢復盆腔解剖結(jié)構(gòu)；（2）卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)；（3）對于腹膜、卵巢、韌帶等處病灶，給予電凝破壞；（4）對于輸卵管粘連、扭曲患者給予輸卵管整形再通術(shù)，恢復正常形態(tài)；（5）雙側(cè)輸卵管行亞甲藍通液，觀察輸卵管通暢情況；（6）吸出腹腔液，生理鹽水灌洗盆腔［4］。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者2年內(nèi)妊娠情況 A、B組術(shù)后1、2年內(nèi)妊娠率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A、B組術(shù)后1、2年內(nèi)妊娠率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。r－AFSⅠ～Ⅱ期患者術(shù)后2年內(nèi)妊娠率明顯高于r－AFSⅢ～Ⅳ期患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。B組r－AFSⅢ～Ⅳ期27例患者術(shù)后2年內(nèi)妊娠率為40.7%，明顯高于對照組（15.6%）和 A組（21.2%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 3組患者2年內(nèi)妊娠情況比較［n（%）］

表2 不同r－AFS分期患者術(shù)后妊娠情況比較［n（%）］

2.2 不良反應 A組出現(xiàn)8例輕度氨基轉(zhuǎn)移酶升高，給予保肝藥治療好轉(zhuǎn)，4例出現(xiàn)絕經(jīng)癥狀，4例體質(zhì)量增加。B組均出現(xiàn)不同程度絕經(jīng)期癥狀，于治療3～4個月給予反相添加療法癥狀緩解。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥與不孕有著密切的關(guān)系，有報道顯示，有30%～40%的子宮內(nèi)膜異位癥患者出現(xiàn)不孕，而不孕婦女中患有子宮內(nèi)膜異位癥的比例高達20%～50%。子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的原因較為復雜，可能與以下因素有關(guān)：（1）子宮內(nèi)膜異位癥引起患者盆腔廣泛粘連，影響精子輸送和輸卵管傘拾卵功能［5］；（2）輸卵管阻塞影響卵子排出及受精率輸送；（3）內(nèi)分泌功能異常影響卵巢功能；（4）炎癥引起患者免疫功能失調(diào)，影響精子在子宮內(nèi)成活率［6］。

由于子宮內(nèi)膜異位癥較為復雜，目前根據(jù)患者病情選擇個體化治療，而腹腔鏡手術(shù)是子宮內(nèi)異位癥的首選治療方法，通過腹腔鏡手術(shù)可以明確診斷，有效切除病灶，且盡可能地減少術(shù)中對患者的損傷。根據(jù)患者的情況可以選擇性的保留患者生育功能、保留卵巢功能或根治手術(shù)［7］。由于子宮內(nèi)膜異位癥患者大多數(shù)為育齡婦女，有生育要求，因此通過手術(shù)有效切除病灶，同時保留生育功能，并給予綜合治療促使患者盡早懷孕是治療的主要目的［8］。

本研究182例患者均有生育要求，所有患者均行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中探明病灶類型，并按照r－AFS進行分期，根據(jù)患者情況選擇了有效的手術(shù)方式。術(shù)后根據(jù)患者的意愿分別給予口服孕三烯酮治療、皮下注射亮丙瑞林治療和期待治療。從結(jié)果來看A、B組術(shù)后1、2年內(nèi)妊娠率明顯高于對照組（P＜0.05），A、B組后1、2年內(nèi)妊娠率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。結(jié)果表明子宮內(nèi)膜異位癥患者僅通過手術(shù)切除病灶后采取期待受孕效果不盡如人意。而腹腔鏡術(shù)后采取藥物治療則有利于患者盡早懷孕。孕三烯酮為孕激素類藥物［9］，可以降低患者體內(nèi)雌激素水平，對于雌激素依賴的內(nèi)膜癥有一定療效，兩者作用環(huán)節(jié)不同，同時應用具有協(xié)同效應，效果較好。而亮丙瑞林是GnRHa的一種，可以通過下調(diào)垂體功能，降低患者體內(nèi)雌激素水平從而達到治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用［10－11］。國外有研究表明，手術(shù)聯(lián)合GnRHa可以降低子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)，提高妊娠率，是治療子宮內(nèi)膜異位癥的一種有效方法，本研究結(jié)果證實了這一觀點。

本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后妊娠情況與r－AFS分期有密切的關(guān)系。r－AFS分期越高，術(shù)后妊娠率越低。表明r－AFS分期是影響患者術(shù)后妊娠率的直接因素。這可能由于Ⅰ～Ⅱ期患者盆腔結(jié)構(gòu)改變較小，病變較輕，輸卵管和卵巢功能影響較小，手術(shù)后恢復子宮和附件的結(jié)構(gòu)后即可獲得較高的妊娠率［12］。而Ⅲ～Ⅳ期患者病變較重，手術(shù)難度較大，同時可能存在影響受孕的其他復雜因素，故手術(shù)后妊娠率較低。

本研究結(jié)果還顯示，B組r－AFSⅢ～Ⅳ期27例患者術(shù)后2年內(nèi)妊娠率為40.7%，明顯高于對照組（15.6%）和A組（21.2%），這表明對于病變較重的患者應用皮下注射亮丙瑞林3.750mg，4周1次，用藥第2個月開始口服倍美力0.625mg／d，甲羥孕酮4.0mg／d，3個月效果較好，而GnRHa是治療子宮內(nèi)膜異位癥的有效藥物。但該藥物可以引起絕經(jīng)癥狀，需要通過反向添加完成療程，患者不適程度多于孕三烯酮，且藥物價格較為昂貴。而孕三烯酮價格低廉、不良反應較小，同樣能達到治療效果，更適合基層醫(yī)院應用。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥分期是影響患者腹腔鏡手術(shù)治療后妊娠率的主要因素，期別越高，妊娠率越低。腹腔鏡聯(lián)合亮丙瑞林治療r－AFSⅢ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕效果較好。

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