姚宗芹，李光彩，李廣峰，高文獻，楊樹國，陳 彈

（1.山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院心血管內(nèi)科 276400；2.山東省臨沂水中心醫(yī)院藥劑科 276400；3.山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 276400；4.蘇州大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇蘇州215006）

腦鈉肽（BNP）是一種在心室中合成的肽類激素，是在心室壓力增高的情況下由前BNP肽原被酶分解而來，主要產(chǎn)生部位是心房和心室肌細胞。BNP近幾年在心血管疾病的診斷、治療及預后判定等方面均發(fā)揮著重要的臨床價值，尤其在心力衰竭（簡稱：心衰）方面的應用更為廣泛，BNP從某種程度上講是心功能分級的反映，但是筆者在臨床工作中逐漸發(fā)現(xiàn)不同病因引起的心功能不全，在相同心功能分級時，血清BNP水平以及BNP對EF的預測性存在差異，此方面相關文獻亦鮮有報道，現(xiàn)將本研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009～2012年在蘇州大學附屬第一醫(yī)院住院的心衰患者135例（心衰組），其中男79例，女56例，平均（64.67±12.41）歲。心衰組因病因分為風濕性心臟病組22例，高血壓性心臟病組32例，冠心病組30例，擴張性心肌病組26例，肥厚性心肌病組25例。入選標準：病因分別為擴張性心肌病，風濕性心臟病，冠心病，高血壓性心臟病，肥厚性心肌病。排除標準：嚴重肝腎功能不全、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、急慢性感染、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。另選擇同期體檢的健康成年人37例為對照組，其中男22例，女15例，平均（59.92±7.80）歲。

1.2 方法

1.2.1 生化指標測定 采用AU5400全自動生化分析儀（日本奧林巴斯公司），空腹12～14h清晨采肘靜脈血4mL。2 mL用于測定血清甘油三酯（TG），總膽固醇（TC），低密度脂蛋白膽固醇酯（LDL－C），高密度脂蛋白膽固醇酯（HDL－C），尿素氮（BUN），肌酐（Cr），尿酸（UA），高敏C反應蛋白（hs－CRP）等生化指標，留取2mL用于測定血清中BNP水平。

1.2.2 BNP水平測定 取肘靜脈血2mL，置于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，采用 Triage B－type natriureticuretic assay儀（美國Biosite公司）以免疫熒光法測定BNP濃度，嚴格按照操作說明書進行操作，其正常值為0～80pg／mL。

1.2.3 超聲心動圖檢測 儀器采用SONOS 5500彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭Philip公司），探頭頻率2.5～4.0MHz。測定患者的室間隔厚度（IVST），左室后壁厚度（LVPWT），左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），左室收縮末期內(nèi)徑（LVEDs），左房內(nèi)徑（LAD），射血分數(shù)（EF）。以上操作均由同一有經(jīng)驗的醫(yī)師完成，所有數(shù)據(jù)均連續(xù)測量4個心動周期，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，符合正態(tài)分布且方差齊性兩組間比較采用t檢驗，組間兩兩比較采用SNK檢驗，兩變量之間的相關性分析采用簡單相關分析，考察多因素對某數(shù)值變量的影響分析采用多元線性逐步回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般臨床資料的比較 心衰組較對照組UA、hs－CRP水平增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.001，0.009，P＜0.05）；TC，TG，LDL－C，HDL－C，BUN，Cr水平之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。心衰組EF值低于對照組，LVEDd，LVEDs均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。5組不同病因心衰組BNP水平較對照組水平增高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。相同NYHA分級患者中，不同性別之間BNP水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 不同病因組相同心功能分級時BNP水平的比較 心功能分級（NYHA）Ⅰ級患者中，不同病因心衰組BNP水平兩兩之間差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。NYHAⅡ級患者中，擴張性心肌病組BNP水平最高，均高于其他各組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。NYHAⅢ級患者中，5組之間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。NYHAⅣ級患者中，擴張性心肌病組BNP的水平均高于其他各組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 相同NYHA分級不同病因心衰組之間BNP水平比較±s，pg／mL）

表1 相同NYHA分級不同病因心衰組之間BNP水平比較±s，pg／mL）

組別 NYHAⅠ級 NYHAⅡ級 NYHAⅢ級 NYHAⅣ級擴張性心肌病組 87.50±16.58 387.33±81.33 738.50±118.64 1 477.90±648.20風濕性心臟病組 75.67±34.70 116.00±53.74 247.25±118.85 143.40±132.30冠心病組 71.33±57.55 278.83±46.89 489.50±29.83 1 184.50±469.25高血壓性心臟病組 87.52±23.48 197.00±81.79 596.80±56.79 1 183.50±267.40肥厚性心肌病組 74.67±37.00 144.20±60.71 135.75±40.09 225.40±89.76

2.3 不同病因心衰組BNP與EF的相關性分析 高血壓性心臟病組、冠心病組、擴張性心肌病組BNP與EF值呈負相關（r＝－0.701、－0.656、－0.593，P＜0.05）；其中擴張性心肌病組BNP與EF值的相關性最佳（圖1）。風濕性心臟病組，肥厚性心肌病組BNP水平與EF值無明顯相關性（r＝0.079、0.189，P＞0.05），見表2。

圖1 擴張性心肌病心衰組BNP水平與EF之間相關性

表2 不同病因心衰組BNP水平與EF值的相關性

2.4 BNP的影響因素分析 BNP表達與LVEDd，LVEDs，hs－CRP水平呈正相關（r＝0.682、0.567、0.480，P＜0.05）與LAD有相關趨勢，但相關系數(shù)檢驗無統(tǒng)計學意義（r＝0.213，P＞0.05），與其他各生化指標無明顯相關性。

3 討 論

BNP是1988年日本學者Sudoh等［1］首先分離得到的一種利鈉多肽，因其首先在豬腦中發(fā)現(xiàn)，故名BNP，主要由心室分泌，但心房亦有少量分泌。刺激心肌細胞合成和分泌BNP的主要因素是容量負荷增加引起的心室壓力的改變及室壁張力的增加，其是反映心衰的指標［2］。

本研究中相同心功能分組中，不同性別之間BNP水平無顯著性差異（P＞0.05），與國內(nèi)有關報道BNP的參考值女性患者較男性患者顯著增加，且隨年齡的增長而增長的結果有所不同［3］，可能與樣本量較少、尚缺乏大規(guī)模統(tǒng)計有關。本研究中心衰組和對照組相比，BNP水平升高，且心室腔越大，BNP水平越高，提示BNP主要由心室合成，各種原因導致心室負荷和心室壁張力改變引起的心肌細胞牽張刺激其分泌增加，與相關研究［4］顯示心功能不全患者血清BNP水平顯著增高，并與心衰嚴重程度及心室高充盈壓力結果一致［5］。本組研究中，高血壓性心臟病、擴張性心肌病、冠心病引起的心功能不全，BNP水平可以較好地反映NYHA分級，且NYHA分級越高，BNP水平越高［6］，但是NYHAⅠ級患者中，患者EF低而BNP可能正常，與相關結論一致［7－8］。以上病因引起的心功能不全主要為心肌能力代謝障礙，長期的壓力負荷過重，最終導致容量負荷增加引起收縮功能障礙，左室內(nèi)徑增大，室壁張力增加，激活室壁肌細胞儲存顆粒中少量的BNP前體釋放，且從轉錄水平上調(diào)腦鈉肽基因的mRNA表達，最終導致血漿BNP水平的增高。NYHAⅡ級以上每組均為擴張性心肌病組BNP水平最高，提示此3組病因中，擴張性心肌病收縮功能下降最顯著，并且對室壁的刺激最重。而風濕性心臟病組和肥厚性心肌病組的BNP水平并不能完全反映心功能分級，與心超EF值之間并不完全負相關。歸結原因，風濕性心臟病患者多為瓣膜狹窄為主，或狹窄與關閉不全并存，兼有收縮功能不全與舒張功能不全，而以舒張功能不全為主，左室舒張末期內(nèi)徑及室壁張力假性正常，因此總體BNP水平高于對照組，但卻不能很好地反映NYHA分級。并且其臨床癥狀并不完全由心功能不全引起，其瓣膜本身病變引起的臨床癥狀亦對心功能分級產(chǎn)生影響，心功能分級本身存在一定的主觀誤差性。肥厚性心肌病主要為左室順應性降低引起，表現(xiàn)為舒張功能不全，收縮功能尚在正常范圍，因此雖然心功能分級及血流動力學嚴重受損，但是用來反映收縮功能的指標BNP或EF值尚在正常范圍內(nèi)。因此，風濕性心臟病、肥厚性心肌病引起的心衰臨床上表現(xiàn)為NYHA分級、EF值均與BNP的不平行性。

血清BNP水平與心室負荷程度的改變有著高度的平行性［9］，因此，測定血清BNP水平，可以方便、準確地診斷和鑒別診斷心功能不全［10－11］。但是依靠BNP水平評價心功能不能按照統(tǒng)一的標準，因心功能不全的病因不同，BNP并不能完全反映心功能不全的情況。在臨床應用過程中，應根據(jù)病因區(qū)別對待EF與BNP反映心功能的情況，對不同病因引起的心功能不全作出正確診斷，評估，從而改善心功能不全患者的治療及預后。EF本身可以估計其患者的生存率，但是如果該值小于25% ，其預測價值很低［12］，因此結合BNP水平分病因評估患者心功能受損情況具有重要的臨床意義。

［1］Sudoh T，Minamion N，Kangawa K，et al.A new natriuretic peptide in porcine brain［J］.Natrure，1988，332（5）：78－81.

［2］李娜，吳學東，石磊，等.重型地中海貧血異基因干細胞移植患兒N端腦利鈉肽前體與急性心力衰竭的臨床研究［J］.南方醫(yī)科大學學報，2009，29（6）：1285－1287.

［3］王斌，陳佩，徐佩爾，等.BNP與年齡、性別及疾病之間關系探討［J］.中國現(xiàn)代內(nèi)科學雜志，2008，6（7）：586－588.

［4］Rogers RK，May HT，Anderson JL，et al.Prognostic value of B－type natriuretic peptide for cardiovascular events independent of left ventricular end－diastolic pressure［J］.Am Heart J，2009，158（5）：777－83.

［5］Walsh R，Boyer C，LaCorte J，et al.N－terminal B－type natriuretic peptide levels in pediatric patients with congestive heart failure undergoing cardiacsurgery［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2008，135（1）：98－105.

［6］方傳華，盧大儒，熊立凡.慢性心衰患者B型鈉尿肽及血小板參數(shù)的變化［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志，2013，34（20）：2671.

［7］張振萍，朱軍.血漿B型腦鈉肽對充血性心力衰竭的診斷價值［J］.中國創(chuàng)新醫(yī)學，2009，6（3）：15－16.

［8］劉雅.腦鈉肽的研究現(xiàn)狀和進展［J］.陜西醫(yī)學雜志，2008，37（1）：116－117.

［9］Choi EY，Bahrami H，Wu CO，et al.N terminal ProB Type natriuretic peptide，left ventricular mass，and incident heart failure：multi－ethnic study of atherosclerosis［J］.Circ Heart Fail，2012，5（6）：727－734.

［10］Waliszek M，Waliszek－Iwanicka A，Grycewicz T，et al.Prognostic value of plasma N－terminal pro－B－type natriuretic peptide concentration in patients with normal and impaired left ventricular systolic function undergoing surgery for abdominal aortic aneurysm［J］.Arch Med Sci，2011，7（4）：642－647.

［11］佟飛.血清BNP水平在肺源性和心源性呼吸困難鑒別診斷的相關性分析［J］.海南醫(yī)學院學報，2013，49（9）：1250.

［12］Kitzman DW，Little WC.Left ventricle diastolic dysfunction and prognosis［J］.Circulation，2012，125（6）：743－745.