俞春娟+和明麗+王俊軍+丁奇龍

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科 上海 201700）

摘 要 目的：了解低T3綜合征在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的發(fā)生情況及其與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性和預(yù)后的關(guān)系。方法：選取AECOPD患者152例，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饧芭R床表現(xiàn)分為無呼吸衰竭和右心功能衰竭組（A組）54例、有呼吸衰竭無右心功能衰竭組（B組）42例、無呼吸衰竭有右心功能衰竭組（C組）31例 、有呼吸衰竭及右心功能衰竭組（D組）25例。應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定各組血清甲狀腺激素水平。結(jié)果：低T3綜合征發(fā)病率為18.42%；通過分類比較，B、C組分別和A組相比，D組分別與A組、B組、C組相比，TT3、FT3下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；合并呼吸衰竭者（B組、D組，67例）較未合并呼吸衰竭者（A組、C組，85例）TT3、FT3下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；152例患者，死亡9例，病情惡化自動(dòng)出院12例，其余患者（131例）好轉(zhuǎn)出院，與好轉(zhuǎn)出院者相比，死亡組與自動(dòng)出院組TT3、FT3下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上所有比較結(jié)果TT4、FT4、TSH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：血清甲狀腺激素水平在AECOPD患者中有不同程度的下降，監(jiān)測(cè)甲狀腺功能有助于判斷AECOPD患者的病情危重程度及預(yù)測(cè)預(yù)后。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 低T3綜合征 甲狀腺功能

中圖分類號(hào)：R563.12； R563.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2014）17-0034-04

The clinical low T3 syndrome in the patients

with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease*

YU Chunjuan**， HE Mingli***， WANG Junjun， DING Qilong

（Qingpu Traditional Chinese Medicine Hospital， Shanghai 201700， China）

ABSTRACT Objective： To study the relationship of disease severity and prognosis between low T3 syndrome and acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）. Methods： One hundred and fifty-two patients with AECOPD were divided into 4 groups based on their arterial blood partial oxygen pressure/carbon dioxide pressure and clinical manifestation： group A without respiratory failure and right heart failure （n=54）； group B with respiratory failure but without right heart failure （n=42）； group C with right heart failure but without respiratory failure （n=31）； group D with respiratory failure and right heart failure （n=25）. Serum levels of thyroid hormones were measured by chemiluminescence method. Results： The morbidity of low T3 syndrome was 18.42%. In group B and group C， levels of TT3， FT3 were significantly lower than those in group A. In group D， serum levels of TT3， FT3 were significantly lower than those in the other three groups. The serum levels of TT3， FT3 were significantly lower in 67 cases with respiratory failure than in 85 cases without respiratory failure. Nine patients died， and 12 patients were discharged themselves and the others were improved. In died and discharged themselves groups， serum levels of TT3， FT3 were significantly lower than those in the improved subgroup. All the comparisons of TT4， FT4 and TSH were not statistically significant. Conclusion： Serum levels of thyroid hormone have different degrees of decline in patients with AECOPD. Monitoring of serum levels of thyroid hormones may be useful in predicting disease severity and outcome for patients with COPD.

KEY WORDS acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease； low T3 syndrome； thyroid hormones

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一類以慢性進(jìn)行性、不完全可逆的以氣流受限為特征的氣道阻塞性疾病的總稱。由于該病的病程較長(zhǎng)，可引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境一系列的復(fù)雜改變，包括甲狀腺激素的合成和代謝障礙，出現(xiàn)甲狀腺激素水平的異常。由非甲狀腺疾病如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、免疫缺陷、慢性消耗性疾病等重癥患者產(chǎn)生的血T3（三碘甲狀腺原氨酸）濃度降低，而血T4（甲狀腺素）、TSH（促甲狀腺激素）濃度正常的一組疾病稱為低T3綜合征。本研究擬通過對(duì)不同病情程度的AECOPD患者的甲狀腺激素水平的測(cè)定，旨在了解低T3綜合癥在慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者中的發(fā)生情況及其與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性和預(yù)后的關(guān)系。

資料與方法

一般資料

選取2012年4月至2013年4月在我科收治的AECOPD患者152例，其中男性106例，女性46例，平均年齡（73.7±10.9）歲。所有患者符合我國(guó)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的COPD診治指南和判斷急性發(fā)作期診斷標(biāo)準(zhǔn)。呼吸衰竭診斷符合1965年頒發(fā)的Campell標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在原發(fā)甲狀腺疾病或/和近3個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)使用影響甲狀腺功能藥物的COPD患者；② 其他繼發(fā)性甲狀腺功能異常的疾?。ㄈ绱嬖谙虑鹉X、垂體疾患等）；③ 糖尿病。

分組

按COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)將152例患者按病情分組：

1） 無呼吸衰竭和右心功能衰竭組（A組）54例，動(dòng)脈血?dú)夥治鑫刺崾竞粑ソ?，無肢體浮腫。

2） 有呼吸衰竭無右心功能衰竭組（B組）42例，動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2<60 mmHg和（或）PaCO2>50 mmHg，不伴肢體浮腫。

3） 無呼吸衰竭有右心功能衰竭組（C組）31例，動(dòng)脈血?dú)夥治鑫刺崾竞粑ソ?，伴有肢體浮腫，心電圖、胸部X線提示有肺心病表現(xiàn)。

4） 同時(shí)有呼吸衰竭及右心功能衰竭組（D組）25例，動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2<60 mmHg和（或）PaCO2>50 mmHg，伴有肢體浮腫，心電圖、胸部X線提示有肺心病表現(xiàn)。

方法

所有對(duì)象均入院后未吸氧狀態(tài)下經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈采血行血?dú)夥治鰴z測(cè)，并于次日清晨空腹安靜狀態(tài)下取靜脈血3 ml，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清TT3（總?cè)饧谞钕僭彼幔T4（總甲狀腺素）、FT3（游離三碘甲狀腺原氨酸）、FT4（游離甲狀腺素）、TSH、rT3（反三碘甲狀腺原氨酸）。所有患者均行心電圖、胸片、心超檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以（`x±s ）表示。組間比較采用方差分析，率的計(jì)數(shù)資料比較采用χ2卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

低T3綜合征發(fā)病情況

在152例AECOPD患者中，有31例存在甲狀腺激素水平的異常，其中有28例為低T3綜合征，D組比例最高（表1）。

甲狀腺激素水平比較

B、C兩組分別和A組相比，TT3、FT3下降，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），TT4、FT4、TSH比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D組分別與A、B、C組相比，TT3、FT3下降，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），TT4、FT4、TSH比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組和C組組間各數(shù)據(jù)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

在152例患者中，合并呼吸衰竭者（B組、D組）67例，未合并呼吸衰竭（A組、C組）85例。兩者比較，合并呼吸衰竭者TT3、FT3下降（P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TT4、FT4、TSH比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

在152例患者中，合并右心衰竭者（C組、D組）56例，未合并右心衰竭者（A組、B組）96例。兩比較，合并右心衰竭者TT3、FT3下降（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TT4、FT4、TSH比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

在152例AECOPD患者住院期間，死亡9例，病情惡化自動(dòng)出院12例，其余131例患者均好轉(zhuǎn)出院。與131例好轉(zhuǎn)出院者相比，死亡患者與病情惡化自動(dòng)出院患者TT3、FT3下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），TT4、FT4、TSH比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表5）。

討論

甲狀腺是內(nèi)源性T4的唯一來源，甲狀腺分泌的T3的量?jī)H占全部T3的20%，其余80%則在外周組織中經(jīng)脫碘酶作用，由T4轉(zhuǎn)化而來[1]。多種非甲狀腺疾病，如長(zhǎng)期饑餓、營(yíng)養(yǎng)不良、急慢性疾病及某些藥物均可引起甲狀腺功能某些指標(biāo)的異常而臨床上甲狀腺本身并無疾病，這種情況被稱為非甲狀腺疾病甲狀腺功能異常綜合征[2-3]。危重患者血清甲狀腺激素在體內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝、分泌調(diào)節(jié)功能等方面?？呻S病情的加重發(fā)生改變，其中往往表現(xiàn)為TT3、FT3降低，TT4，F(xiàn)T4降低或正常，rT3顯著增高，TSH正常甚至下降，即“低T3綜合征”。本研究顯示，低T3綜合征在AECOPD組中發(fā)病率為18.42%。同時(shí)合并呼吸衰竭、右心功能衰竭的AECOPD患者血清低T3綜合征發(fā)病率明顯高于未合并或單純合并呼吸衰竭、右心衰竭組，提示低T3綜合征的發(fā)生與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究中，死亡組、自動(dòng)出院組與好轉(zhuǎn)出院組相比，各項(xiàng)指標(biāo)TT3、FT3均明顯下降，TT4、FT4、TSH未見改變，提示T3下降明顯者預(yù)后更差。

AECOPD患者低T3綜合征發(fā)病率為18.42%，分析原因如下：COPD患者由于缺氧，右心功能不全，引起胃腸道淤血及黏膜水腫、食欲差、進(jìn)食減少，腸道對(duì)碘的吸收減少，造成甲狀腺激素的合成、釋放減少，故引起甲狀腺激素水平下降。合并呼吸衰竭時(shí)由于低氧和/或二氧化碳潴留，刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致皮質(zhì)醇合成和釋放增加，抑制TSH釋放[4]，使TT4生成減少，同時(shí)抑制甲狀腺激素與甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合，抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化，使T4生成為無活性的rT3，T3產(chǎn)生減少[5]。COPD急性發(fā)作期伴隨的急性感染、發(fā)熱等癥狀刺激引起甲狀腺結(jié)合球蛋白水平下降，同時(shí)產(chǎn)生的如白介素-2和白介素-6等一系列細(xì)胞因子可抑制T4脫碘轉(zhuǎn)化為T3[6-7]。

重癥患者血清T3濃度下降是對(duì)非甲狀腺疾病的一種保護(hù)性適應(yīng)機(jī)制，一般隨著病情恢復(fù)甲狀腺功能恢復(fù)正常，對(duì)是否需甲狀腺激素治療存在著極大的爭(zhēng)議[8]。Brent等[9]試驗(yàn)證明合并低T3綜合征的重癥患者給予甲狀腺激素治療并沒有促進(jìn)疾病的改善，反而在一定程度上影響了TSH的分泌，從而抑制了自身甲狀腺功能的恢復(fù)。我們的觀察對(duì)象均未給予甲狀腺激素治療，隨著重癥COPD患者病情的好轉(zhuǎn)，血清T3濃度明顯好轉(zhuǎn)，逐漸接近正常，進(jìn)一步說明低T3綜合征患者無需甲狀腺激素治療。

從本研究的結(jié)果來看，血清甲狀腺激素水平TT3、FT3在AECOPD患者中有不同程度的下降，且存在有呼吸衰竭及右心功能衰竭的患者的激素水平下降更為明顯，表明甲狀腺激素水平下降可提示AECOPD患者的臨床轉(zhuǎn)歸，可以作為估計(jì)病情程度，觀察治療效果的參考。

參考文獻(xiàn)

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陳紅， 李蔚， 陳勃江. 老年慢性阻塞性肺疾病患者血清甲狀腺激素水平的臨床觀察[J]. 西部醫(yī)學(xué)， 2009， 21（9）： 1484-1487.

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Brent GA， Hershman JM. Thyroxine therapy in patients with severe nonthyroidal illnesses and low serum thyroxine concentration[J]. J Clin Endocrinol Metab， 1986， 63（1）： 1-8.

（收稿日期：2014-03-07）

AECOPD患者低T3綜合征發(fā)病率為18.42%，分析原因如下：COPD患者由于缺氧，右心功能不全，引起胃腸道淤血及黏膜水腫、食欲差、進(jìn)食減少，腸道對(duì)碘的吸收減少，造成甲狀腺激素的合成、釋放減少，故引起甲狀腺激素水平下降。合并呼吸衰竭時(shí)由于低氧和/或二氧化碳潴留，刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致皮質(zhì)醇合成和釋放增加，抑制TSH釋放[4]，使TT4生成減少，同時(shí)抑制甲狀腺激素與甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合，抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化，使T4生成為無活性的rT3，T3產(chǎn)生減少[5]。COPD急性發(fā)作期伴隨的急性感染、發(fā)熱等癥狀刺激引起甲狀腺結(jié)合球蛋白水平下降，同時(shí)產(chǎn)生的如白介素-2和白介素-6等一系列細(xì)胞因子可抑制T4脫碘轉(zhuǎn)化為T3[6-7]。

重癥患者血清T3濃度下降是對(duì)非甲狀腺疾病的一種保護(hù)性適應(yīng)機(jī)制，一般隨著病情恢復(fù)甲狀腺功能恢復(fù)正常，對(duì)是否需甲狀腺激素治療存在著極大的爭(zhēng)議[8]。Brent等[9]試驗(yàn)證明合并低T3綜合征的重癥患者給予甲狀腺激素治療并沒有促進(jìn)疾病的改善，反而在一定程度上影響了TSH的分泌，從而抑制了自身甲狀腺功能的恢復(fù)。我們的觀察對(duì)象均未給予甲狀腺激素治療，隨著重癥COPD患者病情的好轉(zhuǎn)，血清T3濃度明顯好轉(zhuǎn)，逐漸接近正常，進(jìn)一步說明低T3綜合征患者無需甲狀腺激素治療。

從本研究的結(jié)果來看，血清甲狀腺激素水平TT3、FT3在AECOPD患者中有不同程度的下降，且存在有呼吸衰竭及右心功能衰竭的患者的激素水平下降更為明顯，表明甲狀腺激素水平下降可提示AECOPD患者的臨床轉(zhuǎn)歸，可以作為估計(jì)病情程度，觀察治療效果的參考。

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（收稿日期：2014-03-07）

AECOPD患者低T3綜合征發(fā)病率為18.42%，分析原因如下：COPD患者由于缺氧，右心功能不全，引起胃腸道淤血及黏膜水腫、食欲差、進(jìn)食減少，腸道對(duì)碘的吸收減少，造成甲狀腺激素的合成、釋放減少，故引起甲狀腺激素水平下降。合并呼吸衰竭時(shí)由于低氧和/或二氧化碳潴留，刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，導(dǎo)致皮質(zhì)醇合成和釋放增加，抑制TSH釋放[4]，使TT4生成減少，同時(shí)抑制甲狀腺激素與甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合，抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化，使T4生成為無活性的rT3，T3產(chǎn)生減少[5]。COPD急性發(fā)作期伴隨的急性感染、發(fā)熱等癥狀刺激引起甲狀腺結(jié)合球蛋白水平下降，同時(shí)產(chǎn)生的如白介素-2和白介素-6等一系列細(xì)胞因子可抑制T4脫碘轉(zhuǎn)化為T3[6-7]。

重癥患者血清T3濃度下降是對(duì)非甲狀腺疾病的一種保護(hù)性適應(yīng)機(jī)制，一般隨著病情恢復(fù)甲狀腺功能恢復(fù)正常，對(duì)是否需甲狀腺激素治療存在著極大的爭(zhēng)議[8]。Brent等[9]試驗(yàn)證明合并低T3綜合征的重癥患者給予甲狀腺激素治療并沒有促進(jìn)疾病的改善，反而在一定程度上影響了TSH的分泌，從而抑制了自身甲狀腺功能的恢復(fù)。我們的觀察對(duì)象均未給予甲狀腺激素治療，隨著重癥COPD患者病情的好轉(zhuǎn)，血清T3濃度明顯好轉(zhuǎn)，逐漸接近正常，進(jìn)一步說明低T3綜合征患者無需甲狀腺激素治療。

從本研究的結(jié)果來看，血清甲狀腺激素水平TT3、FT3在AECOPD患者中有不同程度的下降，且存在有呼吸衰竭及右心功能衰竭的患者的激素水平下降更為明顯，表明甲狀腺激素水平下降可提示AECOPD患者的臨床轉(zhuǎn)歸，可以作為估計(jì)病情程度，觀察治療效果的參考。

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柳濤， 王保法， 王曉紅， 等. 甘草對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者糖皮質(zhì)激素受體的影響[J]. 中華呼吸與結(jié)核雜志， 1999， 22（10）： 595-597.

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Wajner SM， Goemann IM， Bueno AL， et al. IL-6 promotes nonthyroidal illness syndrome by blocking thyroxine activation while promoting thyroid hormone inactivation in human cells[J]. J Clin Invest. 2011， 121（5）： 1834-1845.

Economidou F， Douka E， Tzanela M， et al. Thyroid function during critical illness[J]. Hormones （Athens）， 2011， 10（2）： 117-124.

Brent GA， Hershman JM. Thyroxine therapy in patients with severe nonthyroidal illnesses and low serum thyroxine concentration[J]. J Clin Endocrinol Metab， 1986， 63（1）： 1-8.

（收稿日期：2014-03-07）