吳國才 王珍

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是成人非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)中最常見的類型[1]。國內(nèi)淋巴瘤病理學(xué)統(tǒng)計資料顯示，DLBCL在中國人NHL中約占55%。Ki-67僅在增殖細(xì)胞核中表達(dá)，被作為判斷淋巴瘤增殖活性的指標(biāo)[2]。盡管Ki-67在DLBCL中的預(yù)后作用仍存在爭議[3]，但在利妥昔單抗應(yīng)用之前多數(shù)研究認(rèn)為Ki-67高表達(dá)提示DLBCL預(yù)后不良[4-5]。利妥昔單抗聯(lián)合化療使DLBCL患者的預(yù)后顯著改善[6]，也改變了其部分預(yù)后因素的預(yù)后價值[7-9]。本研究收集了119例分別接受CHOP或R-CHOP治療且IPI相匹配的DLBCL患者的臨床資料，旨在評價利妥昔單抗應(yīng)用前后Ki-67表達(dá)在DLBCL中的預(yù)后意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月～2012年6月經(jīng)廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科確診的DLBCL 119例。其中72例原發(fā)于淋巴結(jié)內(nèi)（60.5%），以頸部淋巴結(jié)多見，其次是腋窩和腹股溝淋巴結(jié)；47例原發(fā)于淋巴結(jié)（39.5%），以胃腸道多見，其次是扁桃體、睪丸、肝脾和其它部位。

1.2 方法 取石蠟包埋的組織標(biāo)本切片、HE染色，然后在光鏡下進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察。采用免疫組織化學(xué)EnVision法，一抗為鼠抗人Ki-67(北京中杉金橋，1∶200)，PBS為一抗設(shè)陰性對照，二抗PV-9000（廣州深達(dá)），常規(guī)抗體標(biāo)記后采用二氨基聯(lián)苯胺顯色，蘇木精復(fù)染后顯微鏡下觀察，細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性細(xì)胞。

1.3 治療方案 119例患者按治療方案分為2組，其中CHOP方案50例，R-CHOP方案69例。CHOP方案：環(huán)磷酰胺750mg/m2，靜脈滴注第1d；吡柔比星50mg/m2，靜脈滴注第1d；長春新堿1.4mg/m2，靜脈滴注第1d；潑尼松60mg/m2，口服第 1～5d。R-CHOP 方案：利妥昔單抗 375mg/m2靜脈滴注第1d；第2d開始CHOP方案。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。2組臨床特征的基線可比性采用χ2檢驗；總體生存(OS)定義為從確診當(dāng)天至死亡或末次隨訪時間。無進(jìn)展生存(PFS)定義為從確診至復(fù)發(fā)、進(jìn)展或死亡或末次隨訪時間。單因素預(yù)后分析采用Kaplan-Meier和log-rank檢驗；多因素預(yù)后分析Cox比例風(fēng)險模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征 119例DLBCL患者，男∶女比例為1.83∶1；年齡 21～80 歲，平均(50.4±12.8)歲；隨訪時間 1～76個月，平均(27.4±20.9)個月。3年OS和PFS分別為69.5%和59.6%。按治療方案分組，CHOP與R-CHOP 2組的IPI評分相配對，無明顯區(qū)別（P=0.367）。2組的基本資料，如性別、年齡、B癥狀、LDH水平、Ann Arbor分期、結(jié)外累及數(shù)目、ECOG比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1）。

2.2 Ki-67表達(dá) Ki-67表達(dá)陽性的細(xì)胞數(shù)15%～100%，平均 75%。從低到高以 5%為界(60%、65%、70%、75%、80%、85%和90%)，Log-rank檢驗提示以85%為分界時OS的統(tǒng)計學(xué)差異最顯著。119例DLBCL患者標(biāo)本，Ki-67高表達(dá)者(≥85%)占 34例（28.6%），低表達(dá)者占85例（71.4%）。Ki-67高表達(dá)多見于 IPI 3～5分患者（P=0.039），與患者的性別（P=0.672）、年齡（P=0.201）、B癥狀（P=0.953）、LDH水平（P=0.644）、Ann Arbor分期（P=0.480）、結(jié)外累及數(shù)目（P=0.117）、ECOG（P=0.790）無明顯相關(guān)性。Ki-67表達(dá)在CHOP與R-CHOP2組間無顯著差異（P=0.268）。

2.3 預(yù)后分析 Ki-67高表達(dá)組2年OS和PFS分別為46.3%和45.5%，明顯劣于低表達(dá)組的85.0和76.4%（P＜0.001，P=0.001）。在 CHOP組：Ki-67高表達(dá)提示不良的OS和 PFS（P=0.002，0.034）（見圖 1）；多因素分析顯示，Ki-67表達(dá)是獨立于IPI影響患者OS（HR=4.876，95%CI=1.521-15.628，P=0.008）和 PFS（HR=2.527，95%CI=1.297-6.607，P=0.006）的獨立預(yù)后因素。在R-CHOP組：Ki-67高表達(dá)同樣提示較差的 OS 和 PFS（P=0.004，0.034）（見圖 2）；多因素分析顯示，Ki-67高表達(dá)是影響患者OS（HR=4.224，95%CI=1.456-12.254，P=0.008）和 PFS（HR=7.230，95%CI=1.957-26.702，P=0.003）的唯一獨立預(yù)后因素。

表1 DLBCL患者的臨床基本特征

圖1 Ki-67不同表達(dá)水平在CHOP方案治療組DLBCL患者的OS(A)和PFS(B)

圖2 Ki-67不同表達(dá)水平在R-CHOP方案治療組DLBCL患者的OS(A)和PFS(B)

3 討論

DLBCL是一種高度異質(zhì)性的侵襲性淋巴瘤，可發(fā)生于任何年齡，但以中老年人常見，男性居多。隨著利妥昔單抗聯(lián)合化療的廣泛應(yīng)用，DLBCL患者的預(yù)后已經(jīng)得到了明顯的改善，單仍有30%～45%的患者表現(xiàn)為原發(fā)耐藥或者緩解后復(fù)發(fā)。因此在利妥昔單抗時代，仍需積極尋找各種新的預(yù)后因素，來區(qū)分預(yù)后不同的DLBCL 患者，予以可能的個體治療。

目前，認(rèn)為利妥昔單抗可能主要通過補(bǔ)體依賴和抗體依賴的細(xì)胞毒作用以及直接誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡發(fā)揮抗腫瘤作用。盡管其作用機(jī)制尚未完全明確，但是不容忽視的是利妥昔單抗在改善DLBCL 預(yù)后的同時[6]，也使得部分已知的DLBCL預(yù)后因素失去了預(yù)后價值[7-9]。BcL-2陽性過去被認(rèn)為是接受傳統(tǒng)化療的DLBCL患者的不良預(yù)后因素，但是在接受利妥昔單抗聯(lián)合化療的老年DLBCL患者中BcL-2陽性和陰性患者的預(yù)后無明顯差別[8]?；诿庖呓M化檢測 CDl0、Bcl-6、Mum-1定義的Hans模型也隨著利妥昔單抗的應(yīng)用失去了預(yù)后意義[9]。R-IPI（revised IPI）被建議用于判斷利妥昔單抗治療的DLBCL患者預(yù)后[7]。

Ki-67與DLBCL預(yù)后的關(guān)系一直存在爭議[3]。在利妥昔單抗應(yīng)用之前，多數(shù)研究認(rèn)為Ki-67高表達(dá)為DLBCL的不良預(yù)后因素[4-5]，也有部分報道認(rèn)為Ki-67低表達(dá)為不良預(yù)后因素[10]，還有研究認(rèn)為Ki-67表達(dá)與預(yù)后無明顯相關(guān)性[11]。造成這種現(xiàn)象的原因可能與患者的異質(zhì)性、治療方案的差異、樣本量、方法的選擇和不同的cut-off值有關(guān)。在利妥昔單抗聯(lián)合化療作為標(biāo)準(zhǔn)治療后，Ki-67高表達(dá)提示DLBCL預(yù)后不良[12-13]，但報道有限。本組的119例DLBCL患者中，Ki-67高表達(dá)者占28.6%，多見于中高危以上的患者，與復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性，與Yoon DH等[13]報道的結(jié)果不相一致，造成這種現(xiàn)象的原因可能與樣本量不同有關(guān)。本研究中將患者分為基本臨床資料可比的CHOP與R-CHOP 2組，分別探討Ki-67表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果顯示，無論在CHOP組還是R-CHOP組，Ki-67高表達(dá)均是DLBCL患者預(yù)后不良的因素。盡管我們的研究由于樣本量相對較少、隨訪時間較短等有限性，需要通過大樣本的隨機(jī)對照研究以驗證。但是目前的結(jié)果仍舊可以提示Ki-67均可幫助判斷DLBCL患者的預(yù)后。

綜上所述，本研究提示利妥昔單抗應(yīng)用前后，Ki-67高表達(dá)均是DLBCL的不良預(yù)后因素。免疫組化常規(guī)檢測Ki-67的表達(dá)仍有助于幫助預(yù)測DLBCL的預(yù)后。

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