楊麗萍，鄧小軍，徐蜀遠(yuǎn)

(四川省自貢市第三人民醫(yī)院，a.藥劑科;b.呼吸內(nèi)科，四川 自貢 643020)

藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核［1］。實(shí)際調(diào)劑工作中，雖然藥師按照處方用藥適宜性審核的7項(xiàng)內(nèi)容［1］，對醫(yī)師處方進(jìn)行了調(diào)配前審核，但在處方點(diǎn)評(每月的回顧性處方評價(jià))中，仍發(fā)現(xiàn)一些處方存在較突出的用藥不適宜問題，可能與藥師在審方調(diào)配過程中把關(guān)不嚴(yán)，短時(shí)間內(nèi)審方思路不周全等有關(guān)，為患者用藥安全帶來隱患，同時(shí)存在醫(yī)療糾紛隱患。通過調(diào)查門診處方用藥適宜性情況并評價(jià)典型用藥不適宜處方，可以為藥師審方思路提供參考。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取自貢市第三人民醫(yī)院2013年1～7月門診處方9647張，按《處方管理辦法》規(guī)定的內(nèi)容并參考藥品說明書進(jìn)行處方點(diǎn)評，針對點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)的問題，回顧性分析藥師在調(diào)劑過程中審方存在的問題，并整理出典型用藥不適宜處方進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 不適宜處方情況 9647張?zhí)幏街胁贿m宜處方88張，占所抽查處方的0.91%。其中聯(lián)用不適宜和用法用量不適宜處方占不適宜處方比例超過60%，而聯(lián)用不適宜的處方有40%為中成藥聯(lián)用。

2.2 典型案例 ①門診外科，馮××，男，2歲。診斷:急性上呼吸道感染。處方:皮試陰性，注射用頭孢唑肟0.5 im bid×3天;熱毒寧注射液5 ml+0.9%NS 100 ml ivgtt qd×3 天，美敏偽麻溶液 5 ml tid，異丙嗪片6.25 mg tid，沙棘干乳劑5 g bid。分析:門診外科開具小兒內(nèi)科處方，屬于跨科開藥，不合理。急性上呼吸道感染病原體大多為病毒，但6個(gè)月至3歲幼兒抵抗力差，極易合并細(xì)菌感染，因此使用抗菌藥物無可厚非，但應(yīng)針對急性上呼吸道感染的常見致病菌如溶血性鏈球菌等革蘭陽性菌選藥，選用的三代頭孢唑肟，因其主要針對陰性菌，對革蘭陽性球菌作用并不突出，不合理。熱毒寧注射液說明書僅有3歲以上兒童用法用量，未提及3歲以下兒童的用法用量及安全性評價(jià)，從中藥注射劑的安全性考慮，不建議患兒使用熱毒寧注射液，可選用口服抗病毒中成藥治療。②門診外科，黃××，女，36歲。診斷:全身多處軟組織挫傷。處方:頭孢克肟咀嚼片0.2 bid;活血通脈片3片 tid;注射用氯諾昔康16 mg+0.9%NS 250 ml ivgtt qd×3天;注射用血栓通0.5+10%150 ml ivgtt qd×3天。分析:軟組織挫傷通?？梢枣?zhèn)痛、理療、制動(dòng)等方法治療;嚴(yán)重閉合性挫傷必要時(shí)才予抗生素防治感染。因此選用抗生素預(yù)防感染合理性待商榷，即使有預(yù)防用藥指征，也應(yīng)主要針對金黃色葡萄球菌，選用一代頭孢即可。頭孢克肟未注明皮試及結(jié)果，單次劑量偏大。選用活血通脈片不適宜，其主要作用是活血通脈，強(qiáng)心鎮(zhèn)痛，用于冠狀動(dòng)脈硬化引起的心絞痛，胸悶氣短，心氣不足，瘀血作痛。注射用氯諾昔康單次劑量偏大，說明書規(guī)定其常規(guī)劑量為:起始劑量8 mg，如8 mg不能充分緩解疼痛，可加用一次8 mg;每日劑量不應(yīng)超過16 mg。根據(jù)控制癥狀的需要，在最短治療時(shí)間內(nèi)使用最低有效劑量，可以使不良反應(yīng)降到最低?；钛}片與注射用血栓通聯(lián)用不適宜，二者均含三七，均能活血、通脈。根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，“多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)原則及增效減毒原則。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用”;“能口服給藥的，不采用注射給藥”［2］。因此建議使用一種活血化瘀的口服中成藥或者外用藥即可。注射用血栓通溶媒量偏小，應(yīng)為250～500 ml。③門診內(nèi)科，羅××，男，76歲。診斷:高血壓病、冠心病。處方:坎地沙坦酯片4 mg qd;硝苯地平緩釋片20 mg bid;依那普利片10 mg bid;單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg bid。分析:坎地沙坦酯片與依那普利片聯(lián)用不適宜。2011版《高血壓防治指南》明確指出:ACEI+ARB聯(lián)合治療與ACEI、ARB單藥治療相比，不僅不能更有效降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，相反顯著增加不良反應(yīng)和腎功能不全等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［3］。所以常規(guī)不推薦二者聯(lián)用。單硝酸異山梨酯緩釋片bid用法不正確，其作用時(shí)間為8.6 h，采用一天一次給藥以獲得一個(gè)低血藥濃度的給藥間期從而減少耐藥性發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 不適宜用藥處方情況

3 結(jié)論與建議

從我院門診處方用藥不適宜情況及典型案例的分析可見，藥師在審方調(diào)配時(shí)，由于較短時(shí)間內(nèi)思路不全、知識儲(chǔ)備或更新不足(如對藥品說明書不熟悉，對新的臨床治療指南不了解，藥學(xué)基礎(chǔ)知識不夯實(shí)等，體現(xiàn)在對用法用量、聯(lián)合用藥、配伍禁忌等方面把關(guān)不嚴(yán))、對法規(guī)掌握不充分(如抗菌藥物及中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等)，以及醫(yī)院信息化手段不足等，因此門診處方用藥適宜性尚存在一些較突出問題。建議藥師加強(qiáng)自身專業(yè)知識和相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，不斷增加知識儲(chǔ)備，及時(shí)更新，從而協(xié)同醫(yī)師提高處方用藥適宜性;同時(shí)建議醫(yī)院提高信息化手段，通過信息化管理如合理用藥軟件等，為醫(yī)師處方和藥師審方提供參考。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.2006.

［2］ 國家中醫(yī)藥管理局.中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.2010.

［3］ 衛(wèi)生部疾病控制局，高血壓聯(lián)盟(中國)，國家心血管中心.高血壓防治指南［S］.中國高血壓防治指南修訂委員會(huì)，2010修訂版:28