郭朝陽 盧志軍 李明恒

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，治療手段已得到不斷的改進(jìn)，經(jīng)典的單純開窗髓核摘除手術(shù)在很多地方仍是針對該癥的主要的治療方法，隨著接受初次手術(shù)患者人數(shù)的增多，部分患者存在術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的表現(xiàn)而再次求治。復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥（recurrent lumbar disc herniation， RLDH）是指腰椎間盤切除術(shù)后癥狀緩解至少6個(gè)月以上，原手術(shù)節(jié)段殘留的椎間盤組織于手術(shù)側(cè)或?qū)?cè)再次突出并壓迫神經(jīng)引發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀[1-2]。綜合文獻(xiàn)報(bào)道初次腰椎間盤切除術(shù)后再手術(shù)率為5%～18%[3-4]，多數(shù)患者保守治療效果不佳癥狀持續(xù)，需要再次手術(shù)干預(yù)，再次手術(shù)因解剖層次不清，瘢痕組織粘連影響顯露，術(shù)中易損傷硬脊膜及神經(jīng)根導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多。本院2008年1月-2011年9月對23例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者采用后路椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男15例，女8例，年齡42～67歲。其中于外院進(jìn)行第一次手術(shù)患者18例，本院5例，經(jīng)歷兩次手術(shù)者3例。均為腰椎間盤突出癥術(shù)后同間隙復(fù)發(fā)患者，其中術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)2例，1年以上3年以內(nèi)8例，3年以上13例。L5～S114例，L4～57例，兩個(gè)節(jié)段2例；所有復(fù)發(fā)患者均有明顯腰痛或下肢疼痛癥狀，初次手術(shù)方式均為后路椎板間開窗髓核摘除術(shù)，體檢患者患肢直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，部分患者有痛覺和觸覺減退及肌力下降等情況，經(jīng)正規(guī)臥床休息、理療、口服非甾體類抗炎藥治療無效。常規(guī)行X線正側(cè)位及動(dòng)力位攝片明確是否存在腰椎不穩(wěn)的情況。行CT及MRI檢查明確責(zé)任間隙及椎間盤突出壓迫硬膜囊及神經(jīng)根的情況。

1.2 手術(shù)方法 全麻下實(shí)施手術(shù)，患者俯臥位，墊空腹部。以病變節(jié)段為中心，采用后正中原皮膚切口并較前延長，逐層切開，從上下正常組織向病變間隙處匯合剝離椎旁肌，顯露病變間隙殘留椎板和瘢痕組織，仔細(xì)分離切除陳舊的瘢痕組織，顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。C臂X線機(jī)定位下擬融合節(jié)段置入椎弓根螺釘，雙側(cè)安裝連接桿行椎體間撐開，恢復(fù)椎間高度，使用骨鑿和槍鉗切除全部下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突的上部，切除黃韌帶，顯露上下神經(jīng)根、硬膜囊及下方的椎間盤，常規(guī)方法摘除突出的髓核組織，依序使用各種配套器械清除病變間隙的纖維環(huán)、髓核及軟骨終板，至終板下骨床滲血，椎間隙前半部分用減壓所得的碎骨片填入后于椎間隙置入融合器，松開撐開后抱緊并安裝橫連。放置引流管后逐層縫合關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，48 h內(nèi)拔出引流管，3 d后指導(dǎo)患者行雙下肢直腿抬高鍛煉，拆線后佩戴腰圍下地活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重。

1.3 臨床療效評價(jià) 采用日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評分系統(tǒng)（JOA評分，29分）對術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和隨訪結(jié)束時(shí)的臨床癥狀及括約肌功能進(jìn)行評價(jià)[5]；應(yīng)用VAS評分系統(tǒng)（視覺模擬評分系統(tǒng)）對腰腿痛進(jìn)行評分，疼痛分級0～10，0為無痛，10為劇痛，1～3為輕度痛，4～6為中度痛，7～8為重度痛，9～10為極度痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，手術(shù)前后JOA評分及VAS評分行配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腰椎再次手術(shù)時(shí)間2～5 h，平均2.5 h；術(shù)中出血量300～1200 mL，平均600 mL。術(shù)中無神經(jīng)損傷發(fā)生。3例患者由于瘢痕粘連較重，術(shù)中分離粘連時(shí)硬膜囊破裂，術(shù)中予以修補(bǔ)，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，采取墊高床腳并取俯臥位1周均治愈。術(shù)中及術(shù)后X線片示椎弓根釘在位，植骨塊或CAGE位置滿意。23例均獲隨訪，時(shí)間6個(gè)月～3年。經(jīng)X線片證實(shí)植骨塊愈合，無椎弓根螺釘斷裂、松動(dòng)或退出現(xiàn)象。末次隨訪時(shí)未再發(fā)生腰腿痛及鄰近椎間盤突出。部分患者腰椎活動(dòng)度減少，但不影響日常生活及工作?；颊哐礘OA評分、下肢痛VAS評分、腰痛VAS評分均較術(shù)前明顯改善，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表1。

表1 23例患者JOA與VAS評分（±s） 分

表1 23例患者JOA與VAS評分（±s） 分

時(shí)間 JOA評分 下肢痛VAS評分 腰痛VAS評分再手術(shù)前 14.5±5.1 6.3±1.4 4.2±1.3末次隨訪 23.0±5.2 2.8±1.6 1.2±0.9 P值 <0.05 <0.05 <0.05

典型病例：患者，男，48歲，L3～4、L4～5椎間盤摘除術(shù)后3年余；X線及CT顯示腰椎術(shù)后改變，棘突缺如；MRI顯示L3～4、L4～5椎間盤脫出，神經(jīng)根管出口明顯狹窄，患者右下肢及腰部疼痛癥狀明顯；椎間融合后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后，正、側(cè)位X線片均顯示內(nèi)固定位置佳，植骨融合。

圖1 典型病例

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨外科常見疾病，該癥的手術(shù)治療在脊柱外科中占有非常重要的位置。雖然多數(shù)患者療效滿意，但仍有約20%的患者術(shù)后腰腿疼癥狀復(fù)發(fā)，這被視為腰椎手術(shù)失敗的主要表現(xiàn)之一[6]。文獻(xiàn)報(bào)道腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的因素很多，研究主要圍繞在術(shù)前纖維環(huán)退變程度、術(shù)中髓核切除是否徹底，及術(shù)后在脊柱退變等方面，患者術(shù)后下床負(fù)重過早以及創(chuàng)傷、生活習(xí)慣、基礎(chǔ)疾病、肥胖、心理因素等也是導(dǎo)致術(shù)后腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的原因[7-9]。

筆者認(rèn)為腰椎的退變及術(shù)后患者的生活習(xí)慣是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的重要原因，文中所述的這組患者中有18例是從事繁重的體力勞動(dòng)者，初次手術(shù)效果滿意，再次尋求手術(shù)治療時(shí)影像學(xué)檢查均提示腰椎存在明顯的退變征象。其中有6例外院手術(shù)患者初次手術(shù)時(shí)腰椎即存在不穩(wěn)的表現(xiàn)而只實(shí)施了單純的髓核摘除手術(shù)，因此手術(shù)術(shù)式的選擇與操作技術(shù)也是腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的一個(gè)方面。

對于大部分單純的開窗髓核摘除手術(shù)，手術(shù)的首要目的是解除神經(jīng)壓迫緩解疼痛，所以筆者術(shù)中在達(dá)到手術(shù)目的后并不過多的摘除髓核，文獻(xiàn)報(bào)道髓核摘除越多術(shù)后手術(shù)節(jié)段越不穩(wěn)，剩余椎間盤退變越快，往往導(dǎo)致殘留椎間盤術(shù)后再次突出[10-11]。

腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的患者由于經(jīng)歷過手術(shù)，往往對再次手術(shù)心存一定的疑慮心理，再者術(shù)后椎管內(nèi)外的瘢痕增生，局部解剖關(guān)系紊亂，神經(jīng)根及硬膜囊與瘢痕組織粘連，給再次手術(shù)帶來困難，術(shù)后效果不易預(yù)計(jì)，因此應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征[12]。筆者認(rèn)為客觀的指征包括：（1）持續(xù)或復(fù)發(fā)的腰背痛以及不同程度的根性疼痛，經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無效；（2）影像學(xué)檢查（CT、MRI）提示神經(jīng)根管狹窄占位，神經(jīng)根受壓與臨床癥狀體征平面一致，影像學(xué)證實(shí)椎管狹窄或腰椎不穩(wěn)。主觀方面是要和患者有效的溝通，使其對該病癥的治療及康復(fù)有一定的了解。

腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)方式尚存爭議，部分學(xué)者認(rèn)為再次行單純的髓核摘除術(shù)即是理想的治療方法[13-14]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為再手術(shù)會(huì)破壞較多骨性結(jié)構(gòu)，如果需要切除較多的關(guān)節(jié)突和纖維環(huán)。應(yīng)行腰椎融合術(shù)。因其可以有效地減少該節(jié)段活動(dòng)，降低其機(jī)械負(fù)荷，預(yù)防復(fù)發(fā)，同時(shí)防治腰椎不穩(wěn)；況且即使再次摘除殘余髓核組織，也會(huì)有再次復(fù)發(fā)的可能[15]，若處理不當(dāng)容易出現(xiàn)更為嚴(yán)重下腰痛甚至反復(fù)地髓核突出，給患者造成極大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。結(jié)合本組病例資料，23例患者中有8例MRI影像上有終板炎改變，11例腰椎動(dòng)力位X線片上存在失穩(wěn)的表現(xiàn)；筆者認(rèn)為內(nèi)固定加植骨融合術(shù)是治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)較穩(wěn)妥的方法。

本組23例腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者在全麻下行腰椎后路椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，再手術(shù)時(shí)，從原部位上或下的健康組織進(jìn)入，切除瘢痕組織特別是環(huán)繞在硬脊膜或神經(jīng)根周圍的瘢痕及束帶，部分粘連無法剝離者則讓瘢痕組織“漂浮”在硬膜上；在剝離過程中致硬膜撕裂者給予局部脂肪墊縫合修復(fù)；充分顯露病變部位，徹底摘除突出的髓核及解除神經(jīng)通道的狹窄。對腰椎不穩(wěn)存在Ⅰ度滑脫以上者給予2枚CAGE椎間植骨融合，單純退變及不穩(wěn)不伴有滑脫的患者椎間1枚CAGE植骨融合。圖1是兩個(gè)節(jié)段復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥患者，術(shù)中給予兩個(gè)節(jié)段的植骨融合內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)已隨訪1年余，患者對治療效果滿意。

腰椎后路椎間植骨融合內(nèi)固定治療符合生物力學(xué)要求，療效確切[16-17]，手術(shù)能徹底摘除髓核組織，避免已存在創(chuàng)傷的局部出現(xiàn)不穩(wěn)，從而減少了炎癥介質(zhì)的釋放，避免刺激神經(jīng)再引起疼痛；適當(dāng)切除小關(guān)節(jié)做到充分減壓，消除了再突出、頑固性腰痛的根本原因；椎間融合器可撐開椎間隙、恢復(fù)椎間高度及腰椎的生理曲度，尤其是矢狀位生理序列，使載荷分配趨于正?；瑥亩鴾p緩了退變過程，降低了再手術(shù)率[18]。但不可否認(rèn)腰椎后路椎間植骨融合手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，神經(jīng)根損傷可能性大，存在一系列并發(fā)癥的可能。臨床診療中應(yīng)綜合評價(jià)患者的基本情況，遵循臨床癥狀、體征及影像學(xué)相結(jié)合的原則，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

盡管筆者在臨床工作中，采用腰椎后路椎間植骨融合內(nèi)固定治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥取得了良好的臨床療效，但本組研究是臨床病例的回顧性研究，缺少長期和大樣本觀察，故本文所提出的手術(shù)方法和觀點(diǎn)有待進(jìn)一步實(shí)踐和探討。

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