王海燕 陳春英 庹青華

急性膽管炎是指膽道發(fā)生病原菌感染而導(dǎo)致的急性炎癥反應(yīng)，大多伴有腸道梗阻，臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、體溫異常升高、黃疸等[1]。臨床上一般采用內(nèi)鏡下逆行膽管造影（ERCP）下行鼻膽管引流術(shù)進(jìn)行治療，其具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、無創(chuàng)或創(chuàng)傷性少、且治療成功率高的特點(diǎn)[2]。ERCP下行鼻膽管引流術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥有急性胰腺炎、消化道穿孔、消化道出血[3]，有研究提出，術(shù)后給予有效的護(hù)理可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高診療效果，對患者生活和生存質(zhì)量的提高具有較大意義[4]。本研究給予術(shù)后行鼻膽管引流的急性膽管炎患者鼻膽管護(hù)理，探討鼻膽管護(hù)理對引流患者術(shù)后癥狀緩解、并發(fā)癥發(fā)生的影響，以期為臨床治療急性膽管炎患者提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年4月在本院肝膽胰外科采用內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療的急性膽管炎患者68例，根據(jù)患者接受的護(hù)理方法分為對照組和干預(yù)組。干預(yù)組患者42例，男27例，女15例，年齡22～71歲，平均（37.64±9.29）歲；對照組患者26例，男18例，女8例，年齡21～72歲，平均（36.91±9.90）歲，兩組患者性別、年齡、病情、病程、治療方法等一般資料上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 內(nèi)鏡下行膽管造影，確定膽道梗阻部位后，將造影導(dǎo)管插入導(dǎo)絲至梗阻以上的膽管，選擇引流范圍最豐富的膽管作為引流部位，將鼻膽管經(jīng)導(dǎo)絲置入至引流部位，將導(dǎo)絲退出后，將內(nèi)鏡退出，并將鼻膽管經(jīng)鼻腔引出并固定。

1.3 護(hù)理干預(yù)方法 對照組患者給予密切觀察患者生命體征變化、口鼻腔護(hù)理、心理護(hù)理及飲食護(hù)理、常規(guī)鼻膽管護(hù)理等一般常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組患者在一般常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加鼻膽管護(hù)理。

1.3.1 一般常規(guī)護(hù)理 術(shù)前、術(shù)后加強(qiáng)與患者的溝通力度，對患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，增加患者對疾病治愈的信心；治療期間密切觀察患者生命體征變化以及病情改善或進(jìn)展情況，包括患者體溫、腹痛、黃疸、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等；定時(shí)對鼻膽管固定、通暢情況進(jìn)行檢查，指導(dǎo)患者每日進(jìn)行口、鼻腔護(hù)理，保持清潔；患者病情得以有效緩解或控制后，可適當(dāng)給予低脂或無脂半流質(zhì)食物進(jìn)食。

1.3.2 鼻膽管護(hù)理 （1）妥善固定引流管。增加每日對引流管固定情況的檢查次數(shù)，每日更換固定引流管的膠布，仔細(xì)觀察鼻膽管是否脫出，無菌引流袋與引流管的連接處是否松脫。術(shù)后叮囑患者注意多臥床休息，減少活動(dòng)或減弱活動(dòng)強(qiáng)度并注意保護(hù)鼻膽管，防止意外脫出。囑咐患者及其家屬不要自行處理引流袋中的引流物，若發(fā)現(xiàn)或懷疑鼻膽管脫出，需即刻告知護(hù)理人員或醫(yī)生，不能自行處理，避免因強(qiáng)行插入鼻膽管而造成鼻腔損傷。（2）保證有效引流膽汁，預(yù)防堵塞和感染。日間護(hù)理時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)巡視和檢查，確保鼻膽管通暢并有效引流膽汁，詳細(xì)觀察引流量，若發(fā)現(xiàn)膽汁引流量突然減少或無膽汁引流，需及時(shí)對引流管進(jìn)行檢查，判斷引流不暢的原因，如是否存在引流管折疊、堵塞、膽管松脫或者三通開關(guān)不通等現(xiàn)象[5]。低壓沖洗生理鹽水進(jìn)行疏通，若鼻膽管已經(jīng)脫出，則需考慮拔管或重新置管[6]。每天采用生理鹽水20 mL+慶大霉素8萬U對鼻膽管進(jìn)行常規(guī)沖洗，每天2次，以預(yù)防堵塞和感染[7]。沖洗時(shí)需嚴(yán)格按照無菌技術(shù)要求操作并注意控制沖洗的速度和壓力。（3）密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。引流期間，密切觀察患者病情的改善或進(jìn)展情況，觀察并詳細(xì)準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化情況，可根據(jù)其變化，確定鼻膽管是否置入膽管。若發(fā)現(xiàn)引流量較少及其顏色變淺，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，由醫(yī)生判斷鼻膽管位置并調(diào)整治療方案。密切觀察是否有血性膽汁引流出，若發(fā)現(xiàn)引流量較多時(shí)，需即刻采取有效的止血措施。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者手術(shù)治療時(shí)間、引流情況、術(shù)后癥狀緩解時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（±s）的形式表示，比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后癥狀緩解時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的觀察 干預(yù)組患者術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后癥狀緩解時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對照組，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后癥狀緩解時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較（±s） d

表1 兩組患者術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后癥狀緩解時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較（±s） d

組別 術(shù)后癥狀緩解時(shí)間 術(shù)后引流時(shí)間 術(shù)后住院時(shí)間干預(yù)組（n=42） 3.01±1.17 6.24±1.08 10.86±2.34對照組（n=26） 5.39±1.52 9.57±2.03 13.72±3.51 t值 6.38 6.51 6.47 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組患者術(shù)后引流情況及并發(fā)癥發(fā)生情況的觀察 干預(yù)組患者引流期間出現(xiàn)1例鼻膽管脫出，1例因膽汁黏稠導(dǎo)致引流不暢，引流成功率為95.24%，而對照組患者出現(xiàn)1例鼻膽管脫出，1例因鼻膽管置入位置有誤導(dǎo)致引流不暢，1例患者因膽汁黏稠導(dǎo)致引流不暢，引流成功率為88.46%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組患者術(shù)后并發(fā)高淀粉酶血癥1例，急性胰腺炎1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.77%，而對照組患者術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎1例，消化道穿孔1例，消化道出血1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

大部分急性膽管炎患者合并有膽道梗阻，膽管同時(shí)發(fā)生感染和梗阻，兩個(gè)病因互相作用使病情不斷進(jìn)展，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)中毒性休克、肝膿腫、膽道出血、多器官功能衰竭等，給急性膽管炎患者的治療增加一定的難度[8]。臨床上已有大量研究證實(shí)，ERCP術(shù)下行鼻膽管引流術(shù)治療急性膽管疾病，療效顯著，可迅速有效地解除膽道梗阻、降低膽道壓力，使膽汁引流通暢，可有效控制感染的蔓延，緩解黃疸癥狀，使患者病情得到有效控制和緩解[9-10]。因此術(shù)后給予有效的鼻膽管護(hù)理，以確保引流管通暢、保持有效的膽汁引流及預(yù)防膽管感染等對急性膽管炎引流患者的治療具有重大意義。

本研究在一般常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，增加鼻膽管護(hù)理干預(yù)，觀察鼻膽管護(hù)理對急性膽管炎引流患者術(shù)后癥狀緩解及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，以探討鼻膽管護(hù)理對急性膽管炎引流患者的影響。結(jié)果顯示干預(yù)組患者術(shù)后癥狀緩解時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯較對照組患者短，提示給予引流患者鼻膽管護(hù)理干預(yù)，可有效加快患者術(shù)后癥狀的恢復(fù)，縮短引流時(shí)間和住院時(shí)間，從而減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者術(shù)后引流成功率明顯高于對照組，且干預(yù)組患者發(fā)生鼻膽管脫出和引流不暢時(shí)，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)重新置管和調(diào)整治療方案后治愈，而對照組由于患者發(fā)現(xiàn)鼻膽管脫出后強(qiáng)行推入，導(dǎo)致鼻腔損傷，對治療進(jìn)程產(chǎn)生影響。另外，本研究還對鼻膽管護(hù)理對ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患者，與劉雪融等[11]研究結(jié)果相一致，表明有效的鼻膽管護(hù)理可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活和生存質(zhì)量。

綜上所述，對于采取ERCP術(shù)下行鼻膽管引流術(shù)治療的急性膽管炎患者，給予有效的鼻膽管護(hù)理，有利于手術(shù)治療順利進(jìn)行，可效縮短術(shù)后引流時(shí)間和加快術(shù)后癥狀恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)而縮短患者住院時(shí)間，從而減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。另外，有效的鼻膽管護(hù)理還可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有助于患者正常生活的恢復(fù)，可積極應(yīng)用于急性膽管炎患者膽管引流的臨床護(hù)理。

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