雷艷萍 吾普爾·熱合木吐力 馬恩冒 郭桂林 吳有明

2008年7月4日中國國家標準委員會正式將ICU確定為臨床二級學科，作為新興的學科在我國快速發(fā)展，呼吸機成為ICU呼吸支持的必備設(shè)備，從而并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的患病率增加最高達70%，平均約為36.5%，病死亡率約為30%～70%左右[1-3]。氣管導管相關(guān)感染與細菌生物被膜密切相關(guān)，是呼吸機相關(guān)肺炎的重要因素，致病菌大部分為多耐藥菌，少數(shù)為混合感染[4]。根據(jù)所在區(qū)域性不同，ICU菌譜存在差異，醫(yī)院獲得性肺炎中呼吸機相關(guān)肺炎的控制與否是控制死亡率的關(guān)鍵[5]。因此，本文探討在ICU有創(chuàng)機械通氣引起致病菌醫(yī)院獲得性肺炎中呼吸機相關(guān)肺炎的臨床觀察，分析2012年3月-2014年5月在ICU有創(chuàng)機械通氣后引起醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌特點及主要菌株的藥敏觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 55例患者來自本院和新疆鄯善縣人民醫(yī)院ICU，其中男36例，女19例，年齡15～83歲，平均49歲，其中AECOPD 28例，腦出血術(shù)后7例，急性心梗6例，大面積腦梗塞后3例，重度支氣管哮喘3例，OSAHS 2例，重癥肺炎2例，急性肺栓塞1例，CO中毒1例，肝硬化并肝性腦病病1例，肺癌1例，均根據(jù)臨床表現(xiàn)和血氣分析確診為呼吸衰竭，符合機械通氣指征，進行有創(chuàng)機械通氣1～71 d，其中經(jīng)口插管46例，氣管切開9例。

1.2 標本采集 本組患者分別在機械通氣后2、6 d或拔管前，用雙套管保護標本毛刷在無菌操作條件下，采集深部支氣管分泌物，置于無菌試管中，立即送檢。

1.3 細菌培養(yǎng)方法 標本放在生物安全柜上，用接種環(huán)取標本，按操作規(guī)范在麥糠瓊脂表面和哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基上三區(qū)畫線法后放入35 ℃培養(yǎng)箱中，24 h后取出。用G染色涂片法、觸酶試驗法、氧化酶試驗法等觀察有無細菌生長及致病菌，根據(jù)菌屬選擇生物科技細菌系統(tǒng)生化藥敏試驗卡，再置入35 ℃溫箱24 h，按標準微生物學方法鑒定判斷生化實驗結(jié)果及藥敏。

1.4 細菌鑒定系統(tǒng) 采用長沙天地人生物科技有限公司細菌系統(tǒng)：（1）微球菌屬細菌；（2）鏈球菌屬細菌；（3）非發(fā)酵菌；（4）腸桿菌科。

1.5 藥敏方法 使用MIC肉湯稀釋法，參照CLSI標準判讀，結(jié)果按敏感和耐藥報告[6]。

1.6 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

55例患者中19例死亡，死亡率34.55%。死亡原因：合并感染性休克13例，占23.64%；原發(fā)病加重6例，占10.91%，均合并不同程度的HAP。在采集的深部支氣管129份痰液中，分離出細菌112株，革蘭陰性桿菌占91.07%，細菌培養(yǎng)陽性86例：44例為銅綠假單胞菌、26例鮑曼不動桿菌、8例為銅綠假單胞菌加克雷白桿菌混合感染等。

2.1 112株致病菌分布 有創(chuàng)機械通氣的2 d內(nèi)和2 d后出現(xiàn)致病菌感染的比較發(fā)現(xiàn)，HAP致病菌感染是以革蘭陰性菌群為主，其中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、不動桿菌為常見致病菌，見表1。

2.2 HAP致病菌藥敏試驗結(jié)果及分析 銅綠假單胞敏感的抗生素：哌拉西林59.09%，哌拉西林+他唑巴坦72.73%、美羅培南68.18%，頭孢他啶鈉59.09%，阿米卡星54.55%；不動桿菌、鮑曼不動桿菌等：美羅培南21.21%；大腸埃希菌：美羅培南50.00%，氨曲南62.50%，阿米卡星37.50%，頭孢他啶鈉37.50%。本次研究共有4例金黃色葡萄球菌均對萬古霉素敏感，對利福霉素敏感性為75%以上；而對第三代喹諾酮類抗生素耐藥率高達40%以上，甚至100%，見表2。

表1 112株致病菌分布表

3 討論

醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病率通常在5～15/1000住院患者，呼吸機相關(guān)肺炎是有創(chuàng)機械通氣最為常見的院內(nèi)感染，是非機械通氣患者的6～20倍[7]。重癥醫(yī)學科患者病情危重，免疫力低下，在ICU適宜的環(huán)境里致病菌是高發(fā)區(qū)域，本章醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌為：銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，大腸埃希菌，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌。

重癥醫(yī)學科使用有創(chuàng)機械通氣引起的醫(yī)院獲得性肺炎中呼吸機相關(guān)肺炎，致病菌主要為銅綠假單胞菌，占致病菌的39.28%，共44例。分別對頭孢一代及二代中的先鋒V、頭孢呋辛耐藥達100%，頭孢三代的頭孢他啶耐藥比率為3%～22%，左氧氟沙星耐藥率約占50%，碳青霉烯類美羅培南和廣譜類青霉素哌拉西林及哌拉西林舒巴坦耐藥率僅為15.19%。銅綠假單胞菌廣泛存在于ICU醫(yī)療器械上和空氣冷卻系統(tǒng)，屬于腸桿菌科，代表酶為PSE-1或PSE3-4，有一種跨膜孔蛋白為特異性通道存在于銅綠假單胞外膜，由OprD組成，突變后使該藥不能進入菌體內(nèi)，形成特異性耐藥，同時，細菌可以通過跨膜蛋白主動外排藥物，從而形成了低水平的非特異性的多重耐藥，這與臨床抗生素的不合理應(yīng)用及濫用密切相關(guān)[8]。

表2 醫(yī)院獲得性肺炎主要致病菌藥敏報告 株

續(xù)表2 株

本文鮑曼不動桿菌僅次于銅綠假單胞菌，所占比率為23.21%，在19例患者中26次被分離出菌株，僅對碳青霉烯類亞胺培南敏感，敏感率為63.63%，而對其他抗生素耐藥率在69.69%～100%。鮑曼不動桿菌廣泛存在機體呼吸道、呼吸機管道、面罩、氧氣管道等為條件致病菌，可引起局部感染甚至流行[9]，鮑曼不動桿菌產(chǎn)生不同B內(nèi)酰胺酶及細胞膜滲透力降低是耐藥的重要原因，在ICU鮑曼不動桿菌感染首選碳青霉烯類抗生素治療，再根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇用藥。

在ICU使用有創(chuàng)機械通氣過程中，混合感染33.72%，其中分離多種細菌29次，混合感染分別是：銅綠假單胞菌加鮑曼不動桿菌12例、銅綠假單胞菌加大腸埃希菌8例、銅綠假單胞菌加嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌3例、銅綠假單胞菌加陰溝腸桿菌2例。因此，在臨床選擇用藥時，應(yīng)根據(jù)當?shù)豂CU細菌分布特點，選擇能覆蓋以上菌株的抗生素。本次研究結(jié)果顯示，G+球菌僅占總菌株數(shù)的8.93%，幾乎100%對青霉素類抗生素產(chǎn)生耐藥，第三代喹諾酮類抗生素耐藥率為40%～100%。因存在交叉耐藥，對第四代喹諾酮療效因條件有限需進一步觀察。

綜上所述，ICU存在HAP感染的患者病情危重，抵抗力弱，抗生素的使用選擇降階梯治療的方法，因而治療選擇廣譜類抗生素或抗生素聯(lián)合，從而導致銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌等菌群耐藥，加之重癥患者本身免疫力低下，存在基礎(chǔ)疾病，致病菌侵入宿主即難以抵抗，使感染進一步加重，從而導致死亡率明顯增加[10]。因此，病房的定期消毒、醫(yī)務(wù)人員的消毒等非常重要。醫(yī)務(wù)人員的手或聽診器等常帶有革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌，正確的洗手方法和ICU消毒操作規(guī)范可減少致病菌感染[11]，提高護理質(zhì)量，污染物及時更換，不可使用冷凝水流向氣道，每天更換濕化液，對氣管插管或切開患者氣囊壓在20 cm H2O以上，吸痰時間每次小于15 s，及時更換呼吸機管路，1～2次/周等，杜絕交叉感染[11-13]。同時，在規(guī)定時間內(nèi)監(jiān)測細菌流行，及時診斷和鑒別診斷，為正確使用抗生素提供依據(jù)，根據(jù)病情及時更改、合理使用抗生素，降低醫(yī)院獲得性肺炎或呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低死亡率[14-15]。

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