何方方

(廈門市第二醫(yī)院，福建 廈門 361021)

下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是一種常見的血栓類疾病，臨床上表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張、栓塞后綜合征，如不能及時(shí)治療，可由于栓子脫落，導(dǎo)致肺栓塞或合并動(dòng)脈栓塞引起患肢壞死，甚至危及生命[1]。LEDVT多發(fā)生于手術(shù)、分娩、腦血管意外后以及各種血液黏稠性增高及血液高凝狀態(tài)的患者，約占下肢靜脈疾病的20%[2]。我院于2007年7月至2013年7月收治腦血管意外后合并LEDVT患者43例，采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施，經(jīng)兩種給藥途徑(非患肢淺靜脈和患肢淺靜脈)注射尿激酶治療LEDVT取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析2007年7月至2013年7月在我院住院治療的腦血管意外后合并LEDVT患者43例。其中男性22例，女性21例，年齡46～80歲，發(fā)生LEDVT時(shí)間2d至30d。所有患者均行下肢血管彩超檢查，診斷為L(zhǎng)EDVT，其中左下肢24例，右下肢19例，將其隨機(jī)分為兩組:非患肢淺靜脈給藥組20例，患肢淺靜脈給藥組23例。臨床表現(xiàn)：43例患者均有患肢腫脹，較健肢大腿增粗3～8 cm，小腿增粗2～6 cm，患肢均伴有疼痛；33例患肢膚色由潮紅變成青紫，25例患肢皮溫增高； 17例患肢出現(xiàn)淺靜脈曲張。

1.2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)溶栓護(hù)理，如溶栓前告知目的、方法、注意事項(xiàng)，溶栓中保持有效的靜脈通道，嚴(yán)密觀察并發(fā)癥，溶栓后做好健康宣教等。兩組患者均每日靜脈注射尿激酶20萬(wàn)u溶栓治療(將尿激酶20萬(wàn)u加入50ml生理鹽水稀釋，經(jīng)淺靜脈留置針輔以微量泵以100ml/h速度泵入，注射完畢用100lu/ml濃度的肝素鈉溶液進(jìn)正壓封管)[3]；同時(shí)予以低分子肝素鈣0.3ml皮下注射，每12h給藥1次，連續(xù)7 d；于第4天開始口服華法林抗凝，持續(xù)6個(gè)月以上。

1.3 觀察指標(biāo)

用藥前后分別用皮尺測(cè)量健、患側(cè)大腿、小腿周徑(測(cè)量方法：以髕骨正中為中心，膝上20cm，膝下15cm用皮尺各繞1圈，記錄其周長(zhǎng)[4])，并行患肢彩超檢查，結(jié)合臨床癥狀以判斷療效。

1.4 結(jié)果判定

治愈：患肢腫脹消退或周徑較健側(cè)增粗<1cm，疼痛緩解，皮膚轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，復(fù)查彩超檢查提示血管完全再通；有效：血栓部分溶解，部分血流恢復(fù)，有側(cè)支循環(huán)建立，患肢腫脹減輕，皮膚較前轉(zhuǎn)紅潤(rùn)或周徑較健側(cè)增粗<3cm；無(wú)效：治療前后肢體血栓無(wú)變化，患肢腫脹及皮膚顏色無(wú)改善。所有患者均隨訪6個(gè)月以上，隨訪期間復(fù)查彩超以了解深靜脈通暢狀況。不良反應(yīng)觀察：局部腫脹、各種出血、肺栓塞等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)尿激酶溶栓治療后，患肢淺靜脈給藥組療效優(yōu)于非患肢淺靜脈給藥組(見表1)，隨訪6個(gè)月治愈率更高(見表2)。溶栓治療期間，患肢淺靜脈給藥組局部浮腫2例、皮下出血3例，非患肢淺靜脈給藥組同時(shí)有浮腫及皮下出血2例，兩組沒有顯著差異，所有患者無(wú)一例發(fā)生肺栓塞。

表1 兩組尿激酶溶栓治療后臨床結(jié)果比較(n，%)

表2 6個(gè)月后治愈(完全通暢)率比較(n，%)

3 討 論

靜脈內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)、血液流速緩慢是引起深靜脈血栓形成的3大因素[5]，至今仍被各國(guó)學(xué)者公認(rèn)。神經(jīng)內(nèi)科腦血管意外患者多存在血液高凝狀態(tài)，一旦長(zhǎng)期臥床、護(hù)理不當(dāng)、肢體制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)易發(fā)生LEDVT。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于LEDVT主要采用抗凝、溶栓、手術(shù)等治療手段，但以溶栓治療為主[6]。尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原等，從而發(fā)揮溶栓作用[7]。我院在2009年6月前采用非患肢淺靜脈給藥治療的方法進(jìn)行溶栓治療，尿激酶到達(dá)深靜脈血栓部位的時(shí)間較長(zhǎng)，且其在深靜脈血栓部位的有效濃度明顯偏低，治療效果受到影響。2009年6月后改用經(jīng)患肢淺靜脈給藥，使尿激酶直接作用于血栓表面及其遠(yuǎn)端瘀血部位，縮短了溶栓藥物到達(dá)作用部位的時(shí)間，且大大提高了血栓部位的藥物有效濃度，能有效溶解已形成的血栓，其有效率及痊愈率均較非患肢淺靜脈給藥組明顯提高(χ2=4.88，P<0.05及χ2= 4.50，P<0.05)，降低了溶栓的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了病人痛苦。本文結(jié)果顯示溶栓治療過程中僅見浮腫或輸注部位局部滲漏皮下出血，經(jīng)更換輸液部位后而未見其他部位出血，且凝血酶原時(shí)間檢查均正常，故未予特殊處理，所以小劑量尿激酶溶栓治療是安全、可靠的。但由于溶栓期間易發(fā)生小栓子脫落而引起急性肺栓塞，嚴(yán)重者危及生命，且好發(fā)于下肢靜脈血栓形成后10～14d[8]，故囑患者絕對(duì)臥床休息14d，去除吸煙、用力大便等危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者進(jìn)低鹽低脂飲食、禁止按摩或擠壓患肢，以免血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。

綜上所述，小劑量尿激酶治療下肢深靜脈血栓形成安全有效，經(jīng)患側(cè)給藥療效更佳；在溶栓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察并發(fā)癥，并在溶栓前、中、后進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)，對(duì)保證溶栓順利完成及療效非常重要。

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