李興鳳 任玉華

D-二聚體陰性的肺栓塞診斷探討

李興鳳 任玉華

目的 探討血漿D-二聚體（DD）含量檢測對肺栓塞（PE）的診斷價值。方法 69例第一診斷為肺栓塞的患者，測定入院時第一次采血的D-二聚體，其中D-二聚體陰性9例，陽性60例，對D-二聚體陰性及陽性的兩組患者進行臨床資料對比觀察。結果 9例D-二聚體陰性肺栓塞患者的D-二聚體含量為（0.9±0.4）μg/ml，陰性率為 13%（9/69）；D-二聚體陽性肺栓塞患者的 D-二聚體含量為（16.5±14.2）μg/ml，陽性率為87%（60/69）。D-二聚體陰性與陽性兩組之間在D-二聚體含量、發(fā)病時間及血栓栓塞部位等方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而性別、年齡、肺動脈壓、下肢靜脈曲張及血栓形成等各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 血漿D-二聚體陰性并非100%排除肺栓塞，臨床對高度懷疑肺栓塞的患者，不要只關注D-二聚體水平，還要進行肺動脈相關檢查。

D-二聚體； 陰性； 肺栓塞

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈及其分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，其發(fā)病率和死亡率均高。D-二聚體（D-dimer，DD）作為診斷和篩選肺栓塞的重要指標，已得到臨床醫(yī)師的廣泛認可。然而我們收集2011年8月至2014年1月在我院住院的69例肺栓塞患者資料時發(fā)現(xiàn)，9例患者D-二聚體水平在正常范圍（0.5～1.3 μg/ml），12 例患者在 2.0～5.0 μg/ml。所有患者均經(jīng)肺動脈CTA或肺動脈造影證實?，F(xiàn)將這些患者的診治過程及臨床心得報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集整理2011年8月至2014年1月在我院心內科住院的69例第一診斷為肺栓塞患者的臨床資料，男性15例，女性54例，年齡43～78歲，平均年齡60.8歲。其中38例患者患下肢靜脈曲張，下肢靜脈瓣功能不全10例，27例患高血壓，同時合并高血壓及下肢靜脈曲張9例，慢性阻塞性肺病患者5例。43例患者經(jīng)下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)靜脈血栓，3例患者經(jīng)肺動脈造影證實為肺栓塞，其余66例患者均經(jīng)肺動脈CTA確診。所有入選患者經(jīng)超聲心動圖檢查均存在肺動脈高壓，均符合宋鈞等[1]報道的肺栓塞引發(fā)右心室負荷增加所示的“間接征象”。所有入選患者發(fā)病前均未應用華法林或低分子肝素等抗凝藥物。所有入選患者均排除下列疾?。杭毙孕募」Ｋ馈⒓毙阅X梗塞等血栓性疾病，上消化道出血、主動脈夾層破裂等出血性疾病，妊娠、腫瘤及風濕性疾病等。

1.2 方法 我院檢驗科D-二聚體的測定應用膠乳免疫比濁法，試劑由日本積水醫(yī)療株式會社生產(chǎn)，正常范圍為0～2.0μg/ml，此范圍內的檢測結果定性為陰性。收集所有患者入院時第一次采血的D-二聚體結果，發(fā)現(xiàn)檢測結果在0.5～30.7μg/ml。D-二聚體陰性9例，男性3例、女性6例，其中3例為第2次肺栓塞，2例為慢性阻塞性肺病，高血壓患者5例，下肢靜脈曲張患者6例，5例見下肢靜脈血栓形成。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用統(tǒng)計學分析軟件SPSS 17.0對資料數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以±s表示，并進行t檢驗。P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對D-二聚體陰性與陽性的兩組肺栓塞患者從發(fā)病時間、D-二聚體含量、性別、年齡、肺動脈壓、下肢靜脈曲張、血栓形成、血栓栓塞部位等方面進行對比分析，詳細情況見表1。

D-二聚體陰性與陽性兩組肺栓塞患者性別、年齡、肺動脈壓、下肢靜脈曲張及血栓形成等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。9例D-二聚體陰性肺栓塞患者的 D-二聚體含量為（0.9±0.4）μg/ml，陰性率為13%（9/69），D-二聚體陽性肺栓塞患者的D-二聚體含量為（16.5±14.2）μg/ml，陽性率為 87%（60/69）。兩組在發(fā)病時間、D-二聚體含量及栓塞部位等方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

D-二聚體為纖維蛋白單體，經(jīng)活化因子Ⅻ交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性纖溶過程標志物。只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高，其升高反映了體內動態(tài)血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進。自從1971年Wilson等首先應用纖維蛋白降解產(chǎn)物用于診斷肺動脈栓塞以來，D-二聚體的檢測在診斷肺動脈栓塞方面發(fā)揮了巨大的作用。近年來，其作為肺栓塞的重要診斷線索，已成為臨床檢驗中無可替代的項目，以至于有報道D-二聚體結果陰性，可基本或100%排除肺栓塞診斷。但隨著臨床研究的開展和深入，臨床工作者對D-二聚體在肺動脈栓塞中的意義認識日益深刻。目前對D-二聚體對肺栓塞診斷價值的可靠性眾說不一，發(fā)現(xiàn)其敏感性較強，特異性不高。有報道[2]，D-二聚體測定對肺栓塞診斷的敏感性高達92%～100%，而特異性僅為40%～43%。隨著近年來對其測定方法的改變，周玉環(huán)等[3]報道，手工目測法陽性率僅為54.7%，而膠體金雙抗體夾心挪威Nycocard ReaderⅡ多功能全定量檢測儀法和免疫比濁日本Sysmex－CA1500全自動血凝儀法陽性率高達100%。胡云建等[4]報道，D-二聚體檢測診斷肺栓塞的陽性率為100%，陰性預期值也為100%。本研究發(fā)現(xiàn)，69例肺栓塞患者中9例D-二聚體結果正常，陰性率為13%，比馬海英等[5]報道224例肺栓塞患者中有9例D-二聚體正常（陰性率為4%）的結果明顯要高；比凌宙貴等[6]報道的D-二聚體陰性排除誤診率高達26.7%要低。

肺栓塞的發(fā)病機制復雜，其發(fā)病存在血管等解剖及功能異常，同時涉及凝血及纖溶等多個系統(tǒng)參與。對肺栓塞時D-二聚體陰性這一現(xiàn)象，本研究結合臨床及查閱大量文獻資料分析，發(fā)現(xiàn)可能與以下因素有關：①發(fā)病時間。慢性肺栓塞患者就診時肺栓塞癥狀已緩解，已超過D-二聚體升高時限。當肺栓塞發(fā)作時，D-二聚體水平升高，可達正常參考值8倍以上，至15～20 d時血漿D-二聚體就會逐漸恢復正常，超過此期限就診，D-二聚體水平就會恢復正常，血栓逐漸機化，臨床上只遺有慢性肺動脈高壓引發(fā)的一系列臨床癥狀。此點正好與本研究兩組在發(fā)病時間方面的比較相符,即D-二聚體陰性組發(fā)病時間明顯長于陽性組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。此點是否說明D-二聚體對慢性肺栓塞的診斷價值敏感性差，還需進一步研討。②血栓栓塞部位。最新的一項研究結果表明，D-二聚體對診斷肺栓塞的價值與血栓所在位置關系密切。D-二聚體的濃度和血栓的位置有關，在肺動脈干主要分支的濃度較高，而在次要分支的濃度較低；在大分支的敏感性為93%，小分支的敏感性為50%。對于小血栓如腓靜脈血栓、亞肺段血栓，D-二聚體可能為陰性。此點亦符合本研究結果，即D-二聚體陰性組栓塞部位（亞肺段/肺段以上）與陽性組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。如本研究中首發(fā)暈厥2 h后就診的一位老年患者，曲張的下肢靜脈行超聲檢查并未發(fā)現(xiàn)血栓，肺動脈CTA僅于雙亞肺段發(fā)現(xiàn)血栓影。因此當老年人出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、暈厥并能除外其他心腦疾病或不能解釋的低氧血癥，要警惕急性肺栓塞的可能[7]。③機體存在先天性或獲得性纖維蛋白溶解異常等均可出現(xiàn)假陰性結果。還有少數(shù)患者，發(fā)病初期D-二聚體水平未必升高[8]，至于血凝塊形成多長時間出現(xiàn)D-二聚體水平升高，目前還不清楚。④檢測方法。由于各種檢測方法不同，臨床造成的誤差不等。Wouter等[9]發(fā)現(xiàn)，免疫比濁法檢測的D-二聚體濃度與血栓位置明顯相關（P＜0.01）。⑤抗凝藥物的應用有可能掩蓋D-二聚體陽性結果。本研究中所有入選患者均未應用抗凝藥物；有服用阿司匹林者，是否與此有關，仍需進一步研究。⑥機體抗凝血酶缺乏，血栓調節(jié)因子異常，抗心磷脂抗體綜合征，Ⅻ因子、蛋白C、蛋白S缺乏等是否也是導致D-二聚體陰性的原因，本研究未進行此方面的研究，還需后期大量臨床工作介入。

表1 D-二聚體陰性與陽性肺栓塞患者的臨床資料（±s）

表1 D-二聚體陰性與陽性肺栓塞患者的臨床資料（±s）

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本研究的探討意義在于，臨床遇到高度懷疑肺栓塞的患者，不要只關注于D-二聚體水平，要突破傳統(tǒng)思維，進行肺動脈相關檢查，以免漏診、誤診。

［1］宋鈞，袁靜，楊文鵬，等.肺栓塞的超聲心動圖診斷.中國心血管病研究，2007，5：454.

［2］楊波.D-二聚體測定在肺栓塞中的臨床價值.醫(yī)學理論與實踐，2011，24：69-170.

［3］周玉環(huán)，彭和平，何文，等.D-二聚體檢測診斷肺栓塞的方法學研究與臨床意義.中國實用醫(yī)藥，2010，7：72-73.

［4］胡云建，陶鳳榮，王厚東，等.D-二聚體測定在肺栓塞診斷中的應用價值.中華檢驗醫(yī)學雜志，2002，25：95.

［5］馬海英，劉春芳，劉君.D-二聚體正常的肺栓塞患者九例臨床分析.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2011，10：77-79.

［6］凌宙貴，明莫瑜，劉衛(wèi)，等.D-二聚體陰性排除肺栓塞的臨床價值.中國實用診斷與治療雜志，2009，23：263-264.

［7］田穎，郭宏怡，張志凌，等.老年肺栓塞的危險因素及臨床特點.中國心血管病研究，2005，3：342-343.

［8］王辰，陸慰萱，張中和，主編.肺栓塞.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：159-165.

［9］Wouter De Monye，Bemd-Jan Sanson，Melvin R，et al.Embolus Location affects the sensitivity of a rapid quantitative D-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism.Am J Respir Crit Care Med，2002，165：345-348.

The research of diagnosis and treatment to pulmonary embolism of D-dimer negative

LI Xing-feng，REN Yu-hua.Department of Cardiology ，the people’s Hospital of Liaocheng City Shandong Province，Liaocheng 252000，China

Objective The aim of this study was to re-evaluate the clinical diagnostic value of plasma D-dimer in pulmonary embolism（PE）.Methods We conducted a study of 69 consecutive patients diagnosed with PE between August 2011 and January 2014.The patients were divided into 2 groups：D-dimer negative PE（n=9）and D-dimer positive PE（n=60）.And the clinical data were collected for further analysis.Results D-dimer plasma levels were significantly lower in D-dimer negative PE patients compared with D-dimer positive PE patients（0.9±0.4）μg/ml vs （16.5±14.2）μg/ml.Significant difference in D-dimer levels，time of onset and thromboembolism parts were revealed between the two groups（P＜0.01）.And D-dimer of negative and positive two groups of patients with pulmonary embolism by gender，age，pulmonary artery pressure，lower extremity varicose veins and thrombosis and so on each index contrast have no difference（P＞0.05）.Conclusion It was difficult to exclude pulmonary embolism simply depending on the negative D-dimer levels.For patient who was highly suspected with pulmonary embolism，the level of D-dimer should not just focued on only，the related pulmonary artery inspection should be carried out.

D-dimer； Negative； Pulmonary embolism

252000 山東省，聊城市人民醫(yī)院心內科

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．07．006

R563.5

A

1672-5301（2014）07-0598－03

2014-03-03）